조직검사와 임상학적 검사의 관계에 대한 연구

최병규

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자료유형: 학술저널

저자정보: 최병규 (건국대학교)

저널정보: 한국경영법률학회 경영법률 경영법률 제27권 제4호

발행연도: 2017.7

수록면: 263 - 292 (30page)

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보험금청구의 요건은 보험계약자 측에서 증명하여야 한다. 그리고 면책사유 등 보험금 지급을 거절하려면 그 면책사유의 존재를 보험자가 증명하여야 한다. 암과 같은 질환은 보험금도 많고 중대질병으로서 증명이 더욱 중요하다. 그리하여 조직학적 증명이 이루어져야 암보험금을 지급함을 원칙으로 한다. 그러나 그것이 어렵거나 곤란한 경우, 예외적으로 임상학적 진단을 암의 증거로 활용하는 것이 최근에 논란이 되고 있다. 최근에는 대법원은 병리학적으로 양성 종양임이 명백하더라도 그 위험성 등에 비추어 실질적으로 악성 종양에 준하는 것으로 볼 수 있은 경우까지도 보험금 지급 사유에 포함하는 조항으로는 해석하기는 어려운 바 조직검사 결과를 토대로 진단비를 지급하여야 한다는 입장이다. 그리고 하급심에서도 뇌 부위에 발생한 종양은 악성종양세포를 포함하고 있지 아니할 뿐만 아니라 신체부위에 관계 없이 검사일 현재 병리학적으로 양성종양에 해당하므로 문제의 사건 보험계약에서 보장하는 중대한 암에 해당한다고도 볼 수 없고 소정의 사실조회만으로는 피보험자에 대하여 해당 사건 보험계약에서 정하는 중대한 암의 진단이 확정되었음을 인정하기에 부족하다고 하였다. 또한 종양의 완전 적출을 기대할 수 없고 나아가 재발가능성이 있어 방사선 치료 등 암치료에 준하는 치료 방법이 요구되는 특성이 있어도, 단지 그러한 특성이 있다는 사정만을 근거로 뇌 부위에 발생한 모든 양성종양을 암에 해당한다고 볼 수는 없다는 것이 하급심법원의 태도이다. 그리고 특정암만을 보장하는 경우에 상피내암은 보장대상에서 제외된다는 사실은 굳이 보험자가 설명하여야 하는 설명의무의 대상이 되지 않는 다는 것이 대법원의 태도이다. 비록 조직학적으로는 암이 아닌 양성, 경계성종양이라 하더라도 실질적인 위험도가 암에 필적하는 사례들이 있는데 이러한 사례를 조직학적 근거만을 예로 들어 암에서 배제하는 것은 불합리한 면이 있다. 그런데 임상학적 진단을 기초로 보험금청구를 인정하는 것은 신중할 필요성도 있다. 즉 조직학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 되는 증거가 있어야 한다는 약관의 문언을 해석함에 있어서는 주의를 요한다. 보험금청구의 요건을 증명하는 부담은 보험계약자측에게 있다. 이 때 완벽한 증명을 요하는 것은 아니고 법관의 심증이 확신의 정도에 달하게 하는 것을 가리키는 것이다. 이때 그 확신이란 자연과학이나 수학의 증명과 같이 반대의 가능성이 없는 절대적 정확성을 말하는 것은 아니지만, 통상인의 일상생활에 있어 진실하다고 믿고 의심치 않는 정도의 고도의 개연성을 말하는 것이고, 막연한 의심이나 추측을 하는 정도에 이르는 것만으로는 부족하다는 것이 판례의 입장이다. 그런데 특히 암보장의 경우 보험금이 크고 분쟁도 많으므로 압의 증명은 조직학적 증명으로 명확하여야 하며, 단순히 임상학적으로 인정하는 것은 신중할 필요가 있다. 앞으로도 보험금청구의 요건으로서의 증명의 정도에 대하여 각 보험종목마다 명확히 하는 연구가 더욱 정치하게 진행되어야 할 것이다.

Nowadays the cancer insurance plays very important role for the welfare of the citizens. The insurance money volume is also very large. Therefore the proof of cancer should be strict. There are two methods to approve cancer, namely histological examination and clinical examination. The former is original and accurate method to recognize cancer. The latter is substitutive method for the case of difficulty of histological recognition. The histological inspection is very difficult one to get. But the clinical inspection is comparatively easy to get. The standard contract terms of insurance says as follows: “The histological inspection is required to get cancer insurance money. Only in the absence of histological inspection, the record of document of treatment of cancer is required.” The problem is whether the clinical examination can be recognized as document of treatment of cancer. The former court decision has allowed it. But the recent court decision denies it. The burden of proof of insurance accident goes to the insured. In the regard of the degree of proof, it requires not the 100% correct proof, but high probability of the required accident. A vague suspicion is not enough. The German insurance contract law(VVG) was enacted in the year of 1908. It was reformed severely in the year of 2007. The German insurance contract law has regulation that assumption of contingency in accident insurance (§ 178 II). But in Korean commercial law, there is no such a regulation. Therefore the insured should offer full of proof. In this sense, the clinical examination can not be accepted easily in cancer insurance. The recent supreme court also recognizes it. It is correct in the regard of importance of accurate proof demand in cancer insurance. We can consider foreign laws and cases. The German insurance contract law can give us useful suggestions. The Korean laws are based on the continental law. It is charactered as system of statute law. We should further give efforts to get the appropriate and correct proof method in insurance contract law.

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참고문헌 (27)

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김선정 / 2013 / 상피내암이 보장되지 아니한다는 약관조항에 대하여 따로 설명하여야 하는지 여부 / 생명보험

김성태 / 2001 / 보험법강론 / 법문사

김은경 / 2016 / 보험계약법 / 보험연수원

박세민 / 2015 / 보험법 / 박영사

양승규 / 2005 / 보험법 / 삼지원

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