한국과 일본의 진료비 상한제도 비교 : 제도 실효성을 높이기 위한 방안모색을 중심으로 :제도 실효성을 높이기 위한 방안모색을 중심으로

우경숙; 김도훈; 신영전

doi:10.47042/ACSW.2018.08.60.253

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자료유형: 학술저널

저자정보: 우경숙 (한양대학교) 김도훈 (국민건강보험공단) 신영전 (한양대학교)

저널정보: 비판과 대안을 위한 사회복지학회 비판사회정책 비판사회정책 제60호

발행연도: 2018.8

수록면: 253 - 299 (47page)

DOI: 10.47042/ACSW.2018.08.60.253

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연구 배경 및 목적 | 한국의 본인부담 상한제도는 국민건강보험 본인부담금이 일정 기간 동안 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도이다. 이는 과다한 의료비 지출로 인한 가구 부담을 완화시키기 위하여 도입하였으나, 재난적 의료비 발생이 지속적으로 보고되고 있어 제도의 실효성에 대한 논란이 계속되고 있다. 반면, 이와 유사한 제도를 운영하고 있는 일본의 ‘고액 요양비 제도’는 상대적으로 안정적으로 운영되고 있다는 평가를 받고 있다. 이 연구는 한국의 본인부담 상한제도의 구조적 문제점을 고찰하고, 일본의 ‘고액 요양비 제도’와 비교 분석함으로써, 향후 제도 개선 방향에 대한 시사점을 도출하였다.
진료비 상한제도의 현황 | 1) 관리 기관: 한국과 일본은 공통적으로 공적 보험자가 대상자 관리 및 지급 등의 관리 · 운영을 담당하고 있다. 2) 상한액 산정 단위: 한국은 1년 단위로 한도액을 설정하고 있으나, 일본은 1개월 단위로 한도액을 설정하여 지급하고 있다. 3) 적용 항목: 두 제도 모두 법정급여 항목을 적용하고 있으나, 한국은 상대적으로 비급여 항목이 많으며, 급여 항목에서도 법정 본인부담률이 높기 때문에 일본과 동일한 적용이라고 할 수 없다. 4) 상한액 산정 기준: 한국은 소득을 기준으로 상환액을 차등하는 반면, 일본은 소득 수준과 연령을 기준으로 차등화하고 있다.
제도에 대한 평가 | 한국의 진료비 상한제는 제도의 체계는 갖추었으나, 적용 대상이 소수에 불과하며, 소득별 차등화에도 불구하고 여전히 상한액 기준이 높음으로 인하여 재난적 의료비 발생이 높다는 부정적 평가를 받고 있다. 반면, 일본의 고액 요양비 제도는 신청 절차의 복잡성 및 지급 지연 등과 ‘세대 간 부담액 차이’에 대한 불만과 같은 문제점에도 불구하고, ‘세대별 합산‘, ‘다수 이용자’ 및 ‘특정 장기 · 고액질환’에 대한 상한액 경감 제도, ‘의료 및 개호 보험의 합산’ 등의 보완 장치를 추가적으로 마련함으로써 제도의 실효성을 높이고 있다.
결론 | 한국의 본인부담 상한제도의 실효성을 높이기 위해서는 국민건강보험의 보장성과 정부의 재정 책임 강화라는 전제 하에 제도의 운영방식 및 효과에 대한 지속적인 모니터링을 통해 제도의 한계를 보완하면서, 일본의 상환액 1개월 단위 지급, 가구 단위 합산, 만성질환 및 특정질환에 대한 상한액 감액과 같은 보다 정교한 운영 방식을 발전적으로 수용할 필요가 있다.

Background and Objective Korea’s Out-of-Pocket Limit Policy provides for a maximum amount of out-of-pocket payments for health care with the medical expenses exceeding that limit covered by insurer. This policy has been an object of continuous discussion due to recurring reports of catastrophic health expenditure. In contrast, the High-Cost Medical Care System, a similar policy in Japan, is thought to be functioning stably. Therefore, this study was conducted to discuss the structural problems of Korea’s Out-of-Pocket Limit Policy and compare it with Japan’s High-Cost Medical Care System with a view to deriving implications for the future direction of improving the current policy. Comparison of the policy 1) Governing body: In both Korea and Japan, public health insurers are responsible for the management and operation. 2) Insurance coverage: Both systems offer a benefit package, but there is a significant difference in the scope of coverage between the two systems, the major differences being more uninsured benefits and higher co-insurance for the coverage benefits in Korea. 3) Ceiling calculation unit: As the basis for setting the payment limit, Korea applies an annual cap, and Japan a monthly cap. 4) Criteria for the threshold: While the ceiling is determined according to income in Korea, Japan applies both income and age as criteria for determining the ceiling. Evaluation of the policy: Korea’s policy is well-established in terms of system itself, but receives a negative evaluation because of its limited scope of coverage and high rate of catastrophic health expenditure ascribable to high ceiling despite its income-dependent differentiated levels. In contrast, Japan’s policy is evaluated to be a pragmatic and effective system attributable to various supplementary schemes such as “application on the household unit,” application of a lower ceiling for “frequent users” and “ specific types of disease requiring high-cost and long-term care.”Conclusion In order to enhance the effectiveness of Korea’s policy, there is a need to overcome the limitations of the current policy through continuous monitoring and its effects and to progressively adopt the operational strategies of the Japanese system.

#진료비 경감 제도 #한국 #본인부담 상한제도 #일본 #고액 요양비 제도 #Out-of-Pocket Limit policy #Korea #Japan #High-Cost Medical Care System

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