보험금 지급 요건으로서 치료를 직접 목적으로 하는 수술 해당 여부

최병규

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자료유형: 학술저널

저자정보: 최병규 (건국대학교)

저널정보: 경희대학교 법학연구소 경희법학 경희법학 제52권 제4호

발행연도: 2017.1

수록면: 53 - 76 (24page)

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민영 질병보험은 사회정책적 의미를 가진다. 따라서 민영보험제도를 제대로 육성, 운용하는 것이 필요하다. 그런데 특히 민영보험에서 분쟁이 자주 발생하는 분쟁영역이 존재한다. 바로 치료를 직접 목적으로 하는 조치이어야 보상이 가능하다는 점이다. 그런데 언제 치료를 직접 목적으로 하는 것인지 여부를 판단하기는 쉽지 않다. 통상 약관에서 수술은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 행위를 말한다. 그리고 보험보상의 대상이 되는 것은 질병치료에 대한 직접적인 치료이어야 한다. 그런데 약관에서 수술을 표준적으로 인정되는 수술이라고 제한하고 있지 않고, 해당 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지도 않은 경우에 대법원은 작성자 불이익원칙을 적용하여 폐색전술 및 갑상선고주파절제술을 수술로 인정하여야 한다고 판시하고 있다. 만약에 약관에서 수술의 개념을 명확하게 정의하고 있는 경우라면 그에 해당하지 아니하는 부분은 보험보상의 대상이 된다고 보기 어렵다. 이 점은 독일에서도 보험급부를 한정적 열거를 통하여 제한하는 약관조항의 유효성을 인정하는 것과 대비하여 볼 수 있다. 중심정맥관 삽입술이 직접적으로 질병의 치료를 위한 것인지가 문제이다. 즉 원래는 중심정맥관 삽입술은 직접적인 질병의 치료 목적은 아니라는 것이 대체적인 의학계의 의견인 상황 하에서 해당 소화기내과 교수는 이 경우 중심정맥관 삽입술이 치료 목적 수술이었음을 구두로 진술하고 있는 상황이다. 문제의 보험계약의 경우 수술의 정의가 없는 계약이었다. 이 경우 제반사정을 참작하고 환자의 상태가 위중하다는 점을 고려할 때 중심정맥관 삽입술이 간경화의 직접적 치료목적을 위한 수술이라고 보아야 할 것이다. 환자의 상태가 심각하고 수술의 개념에 대한 명확한 정의가 약관에 없었다는 점 및 국내 판례 등을 종합적으로 검토하여 보면 이 경우에는 중심정맥관 삽입술이 치료를 직접적인 목적으로 한다고 보아야 하기 때문이다. 언제 의학적으로 필요한 것인지를 판단하기는 쉽지 않다. 그 판단을 위하여서는 종래의 금융감독원의 조정례와 법원의 판결 등을 종합적으로 고려하여 하여야 한다. 특히 약관에서 수술의 개념정의를 명확하게 내리고 있지 않은 경우 새로운 수술에 대하여 법원이 작성자불이익원칙을 적용하여 수술로 인정하고 있다는 점을 주목하여야 한다. 독일의 경우에도 둘째의 인공임신수술을 보험급여의 대상이라고 보고 있다. 또한 비용의 차이가 있으나 상대적으로 고가의 시술조치를 취한 경우라 하더라도 일응 보험급여의 대상이라고 합목적적으로 판단하고 있다. 추후 의학적 필요성, 치료를 직접적인 목적으로 하는 개념을 판단할 때 질병보험제도의 취지와 보험의 단체성 등을 종합적으로 고려하여 질병보험제도의 목적은 달성하되 보험단체에 무리한 부담을 주지 않는 방향으로서 합리적인 기준을 정립하도록 지속적으로 노력하여야 한다.

The private insurance system plays very important role in modern risk dominated society. It also compensates the social security system that is handled by the government. Especially the accident insurance and disease insurance are typical examples that have relation to welfare and happiness of the citizens. The modern medical skill has developed dramatically. But when the insured has no money, he can not be treated by doctors etc. In the private disease insurance, the insurer indemnify only the cost of treatment that has for its direct aim at treatment of disease or accident effects. But it is not always easy to decide whether it has for its direct aim at treatment or not. In a case of A company, the insured has got central vein cannulation by a doctor. He is suffering from hepatocirrhosis. His condition was very severe. After the operation he demanded the insurance money to the insurer(A company). But the insurer has said that such a operation does not have for its direct aim at treatment. But the insured insist that it has for its direct aim at treatment. The Korean supreme court applies the principle of the prohibition of alterations to the disadvantage. Especially when the definition of the operation is not done clearly in standard insurance contract terms, the insurer should give insurance money. Because the insisted operation can belong to the definition of the operation in such a case. In this sense the A company should give insurance money in the central vein cannulation case. It accords with the attitude of the Korean supreme court and also with the German court attitude. The trend of the German court shows a similar trend in the decision of the medical necessity. In many cases of the mediation committee of the Financial Supervisory Service the committee has decided that the insurance company should give insurance money in the definition of the operation related cases. We should try further for the accurate criteria in the decision wether a operation or other measure has for its direct aim at treatment or not. It can give us legal stability, predictability. And it is helpful for the protection of the interests of the insured. By the process we can consider the foreign cases, especially the German cases. Korea belongs to countries that have continental legal system like Germany. Therefore we can get some useful suggestions from German cases.

#disease insurance #treatment purpose #definition of a operation #prohibition of alterations to the disadvantage #critical condition of life #severe imbalance #compensation of social security system #legal stability #predictability

참고문헌 (31)

참고문헌 신청

김선정 / 2011 / 약관의 해석에 있어서 작성자 불이익의 원칙 / 생명보험 (388)

김선정 / 2012 / 갑상선 결절 치료를 위한 고주파절제술을 받은 경우 수술급여금지급책임의 존부 / 생명보험 (298)

김선정 / 2015 / 합병증치료를 위한 레이저 광응고술이 당료병의 치료를 직접 목적으로한 것인지여부 및 입원동반조항의 설명 요부 / 월간생명보험 (439)

김성태 / 2001 / 보험법강론 / 법문사

김은경 / 2016 / 보험계약법 / 보험연수원

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