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저자정보
신경화 (부산대학교병원) 이선민 (양산부산대학교병원) 이현지 (양산부산대학교병원) 김혜림 (부산대학교병원 진단검사의학과) 송두열 (양산부산대학교병원 진단검사의학과) 양유진 (양산부산대학교병원 소아청소년과) 김인숙 (양산부산대학교병원 진단검사의학과) 김형회 (부산대학교) 장철훈 (부산대학교)
저널정보
대한수혈학회 대한수혈학회지 대한수혈학회지 제28권 제2호
발행연도
2017.1
수록면
140 - 148 (9page)

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Background: Blood transfusions are complicated procedures, and are highly sensitive to mistakes that could seriously endanger the life of patients. The failure mode and effect analysis (FMEA) can be used to inspect and improve high risk processes. Here, we aimed to identify the risk factors of a blood transfusion process and to improve its safety by optimizing the process. Methods: We conducted a weekly meeting from March to April 2014. We investigated the frequency of events for 2013 (before FMEA) and 2015 (after FMEA). The FMEA process was performed in eight steps and the improvement priorities were determined in accordance with the magnitude of calculated fatalities (multiplied by severity, occurrence, and detection scores). Results: The whole process of blood transfusion was analyzed by detailed steps: Decision of blood transfusion, blood transfusion request, pre-transfusion test, blood product discharge, delivery, and administration process. Then, we identified the types of failures and likelihood of occurrence, discovery, and severity. Based on the calculated risk priority number, strategies to improve the highest failure modes were developed. Eleven transfusion-related events occurred before FMEA, and three events occurred after FMEA. Conclusion: In this study, we analyzed the failure modes that may occur during a transfusion procedure. The FMEA was a useful tool for analyzing and reducing the risks associated with a blood transfusion procedure. Continuous efforts to improve the failure modes would be helpful to further improve the safety of patients undergoing blood transfusion.

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참고문헌 (12)

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Chiozza ML / 2009 / FMEA: a model for reducing medical errors / Clin Chim Acta 404:75~78 google schola Lu Y / 2013 / Failure mode and effect analysis in blood transfusion: a proactive tool to reduce risks / Transfusion 53:3080~3087 google schola Poon EG / 2010 / Effect of bar-code technology on the safety of medication administration / N Engl J Med 362:1698~1707 google schola Stainsby D / 2004 / 6 Years of shot reporting--its influence on UK blood safety / Transfus Apher Sci 31:123~131 google schola Sazama K / 1990 / Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985 / Transfusion 30:583~590 google schola

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