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저자정보
이현지 (양산부산대학교병원 진단검사의학과) 김문경 (양산부산대학교병원 진단검사의학과) 강수화 (양산부산대학교병원 진단검사의학과) 이선민 (양산부산대학교병원 진단검사의학과) 김인숙 (양산부산대학교병원 진단검사의학과) 장철훈 (양산부산대학교병원 진단검사의학과)
저널정보
대한수혈학회 대한수혈학회지 대한수혈학회지 제30권 제3호
발행연도
2019.1
수록면
212 - 218 (7page)

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Background: Blood transfusion poses high risks and has a high probability of error because of the complexity and involvement of several people in the process. The purpose of this study was to share our experience in classifying reports related to blood transfusions. We included patient safety reports that were prepared over a 10-year period that began from the opening of the hospital. We then analyzed the causes and the corrective actions. Methods: We analyzed 125 reports related to blood transfusions, and these reports were included in the patient safety reports received from November 2008 to December 2018. The events were categorized as sampling error, inspection error, testing error, issue error, disposal error, transfusing blood components error, or others error, depending on the stage of the blood transfusion process. Regardless of the cause, the event that led to an inappropriate transfusion was classified as a transfusion incident. Results: The number of blood transfusions per year increased, and the rate of blood transfusion accidents ranged from 0.00% to 0.05% per year. A total of 125 reports were prepared over a 10-year period, and these included 8 blood sampling errors, 11 testing errors, 2 issuing errors, 94 disposal errors, 3 others errors, and 7 errors associated with the transfusing of blood components. After the transfusion incident, PDA was applied as a solution. Transfusing the wrong blood components did not occur, and the incidence of taking blood from the wrong patients was decreased. Conclusion: We applied corrective actions according to the cause of the event and we confirmed that the blood transfusion incidents decreased. (Korean J Blood Transfus 2019;30:212-218)
#Blood transfusion #Adverse event #The patient safety report

목차

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참고문헌 (11)

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Vincent CA / 2004 / Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes / Qual Saf Health Care 13:242~243 google schola Waring JJ / 2005 / Beyond blame: cultural barriers to medical incident reporting / Soc Sci Med 60:1927~1935 google schola Benn J / 2009 / Feedback from incident reporting: information and action to improve patient safety / Qual Saf Health Care 18:11~21 google schola Noble DJ / 2010 / Underreporting of patient safety incidents reduces health care’s ability to quantify and accurately measure harm reduction / J Patient Saf 6:247~250 google schola Burkoski V / 2007 / Identifying risk: the limitations of incident reporting / Can Nurse 103:12~14 google schola

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