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내시경적 역행성 췌담관 조영술과 내시경적 유두괄약근 절개술은 췌장, 담도질환의 진단과 치료에 널리 사용되고 있는 술기이며, 비교적 안전하다고 인식되어 있지만 시술과 관련된 여러 합병증이 생길 수 있다. 그 중 시술과 관련된 장천공은 0.3~0.6% 정도로 낮은 빈도로 보고되고 있으며 여러 원인에 의해 발생 가능하며 치료와 임상경과도 다양하다. 저자들은 내시경적 유두괄약근 절개술 후 합병된 출혈을 내시경으로 지혈을 하는 중 공기압에 의해 발생한 이차적 십이지장 천공을 경험하였기에 보고하는 바이다.

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