실손의료보험과 비급여 의료비 심사제도 도입의 필요성- 금융분쟁조정위원회 2016. 5. 24. 결정 제2016-12호에 대한 평가를 겸하여 -

명순구

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자료유형: 학술저널

저자정보: 명순구

저널정보: 한국경영법률학회 경영법률 경영법률 제27권 제1호

발행연도: 2016.1

수록면: 293 - 333 (41page)

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이 논문은 금융분쟁조정위원회의 조정 결정(2016. 5. 24. 결정 제2016- 12호)에 대한 평가를 통하여 실손의료보험과 비급여 의료비 심사제도 도입의 필요성을 밝히기 위한 것이다. 연구대상결정은 실손의료보험 계약자와 보험사 간에 실손의료비 지급과 관련하여 금융감독원 금융분쟁조정위원회에서 최초로 다루어진 사안이라는 점에서 의미가 크다. 국민건강보험의 보장률이 저조한 상황에서 의료비 부담을 덜기 위해 60% 이상의 국민이 실손의료보험에 가입하고 있으나 손해율 급등으로 인한 보험료 인상 앞에서 그 지속가능성이 위협받고 있다. 이는 매우 중대한 문제이다. 의료비는 단순한 비용에 그치는 것이 아니라 헌법적 개념인 의료복지 차원의 이슈이기 때문이다. 실손의료보험의 이슈에 관해서는 관련 당사자에 따라 상당한 시각차가 존재한다. 이러한 시각차에도 불구하고 실손의료보험의 지속적 유지를 위해서는 무언가 제도 개선이 필요하다는 점에 대해서는 이견이 없다. 연구대상결정에서 문제된 도수치료란 손으로 마사지하여 근육 긴장을 풀어주고 관절을 교정하는 물리치료법을 말한다. 이 시술은 법정비급여 항목에 속한다. 실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 법정본인부담금과 비급여의료비 등을 보장한다. ｢국민건강보험법｣ 및 기타 법령에 가격과 수량 등이 통제되는 급여 의료비와 달리 비급여 의료비는 완전한 자율 영역에 맡겨져 있다. 이 영역은 긍정적으로는 최상의 의료서비스를 추구할 수 있는 토대가 되지만, 부정적으로는 과잉진료와 같은 자원의 비효율적 배분 또는 도덕적 해이의 원인이 될 수 있다. 이와 같은 부정적 현상의 전형으로 지적되어 온 것이 도수치료이다. 현재 비급여 의료비를 관리하기 위한 제도가 운영되고 있다. 비급여 진료비용 고지 제도, 현지조사 제도, 진료비 확인청구 제도 등이 그것이다. 그런데 이들 제도는 비급여 의료비의 효율적 관리라는 목적을 달성하기에 부족한 실정이다. 실손의료보험에 과한 제도 개선과 관련하여 의료기관으로 하여금 보험사에 보험금을 직접 청구하는 방식으로 전환해야 한다는 제안, 비급여 의료비를 통제하기 위하여 전문심사기관으로 하여금 의료비심사를 담당하도록 해야 한다는 제안 등 관련 논의가 축적되어 있다. 특히 전문심사기관에 의료비심사를 위탁하자는 제안은 국민권익위원회, 금융위원회 및 법률개정안으로도 제출된 바가 있다. 이제는 비급여 의료비 심사제도를 마련해야 하는가 여부에 대한 고민을 넘어 그 방법을 고민해야 할 시점이라고 본다. 그리고 이를 위해서는 비급여 분류 및 항목의 표준화 등 관리체계의 정비를 위한 선결작업들이 보다 적극적으로 추진되어야 한다. 의료서비스의 특성상 가격은 시장기제만으로 적정하게 형성되기는 어렵다. 따라서 복지국가의 관점에서 의료서비스 가격의 형성과 지급에 국가가 다양한 방식으로 개입하게 된다. 연구대상결정은 금융분쟁조정위원회의 조정 결정으로서 종국적인 분쟁해결책은 아니지만, 국민에 대한 의료보장이라는 큰 틀 안에서 실손의료보험 제도의 역할과 미래상을 정립하는 데에 문제인식을 공유하는 하나의 계기이다. 연구대상결정이 헌법적 가치를 내포하는 의료보장제도의 중요성에 공감하고 비급여 의료비에 대한 심사제도의 도입 문제를 적극적으로 논의하는 계기가 되기를 기대한다.

The present paper was written in order to emphasize the necessity of introducing an evaluation system of fee-for-service health insurance and uninsured medical expenses by assessing the May 24, 2016 decision #2016-12 (hereinafter, subject decision) of the Financial Disputes Mediation Committee (hereinafter FDMC). The subject decision is essential in that it was the first time the FDMC of the Financial Supervisory Service took up the matter of fee-for-service medical fees between parties to a contract on fee-for-service health insurance. Given the low rate of coverage by the National Health Insurance, more than 60% of the general public subscribe to fee-for-service health insurance, in order to lessen the burden of medical expenses. However in the face of an increase in insurance premium caused by the surge in loss ratio, the sustainability of the system is under question. This is a critical problem. Medical expenses are more than just costs. They are related to medical welfare which is a constitutional issue. The per- spectives on the issue of fee-for-service health insurance vary signifi- cantly. Despite such conflicting views, everyone agrees that only by improving the health insurance system can the fee-for-service health insurance remain sustainable. In the subject decision the manual therapy under question is a method of physical treatment that is employed by massaging with the hands in order to relax muscles and correct joints. Such treatment is not covered by health insurance. Fee-for-service health insurance covers deductibles not covered by National Health Insurance and uninsured medical expenses. Unlike covered medical expenses, the price and amount of which are regulated by the National Health Insurance Act and other legislation, uninsured medical expenses are wholly left outside any realm of regulation. On the positive side, this may serve as the basis for providing the highest level of medical services. However on the negative side it may result in excessive treatment and moral hazard. Manual therapy is seen as a telling example of the latter. Currently there are systems in place that regulate uninsured medical expenses: system of notification of uninsured medical expenses; system of field investigation; system of confirming expenses. However these systems leave a lot to be desired in achieving an efficient management of uninsured medical expenses. Many proposals are being made with regard to the improvement of the fee-for-service health insurance. Some suggest that medical facilities should address the insurer directly, whereas others argue that specialized evaluation institutions should assess medical expenses so as to regulate uninsured medical expenses. The latter has been proposed by the Anti- corruption & Civil Rights Commission of Korea, Financial Supervisory Service and a draft bill. Now it is not merely a question of whether a system for evaluating uninsured medical expenses should be adopted but a question of how it should be done. In order to do this the classification of uninsured medical expenses and standardization of items should be addressed first. Given the nature of medical services, its price cannot be left to be determined solely by the market. From a welfare state perspective there are various ways in which a state can intervene in determining the price of medical services. Although the subject decision as a method of dispute settlement by the FDMC is not final, it can serve as a stimulus in raising awareness of the role and future vision of fee-for- service health insurance. Hopefully this paper can contribute to the discussion on the importance of health insurance that reflects consitutional values as well as the introduction of the system of evaluation of uninsured medical expenses.

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참고문헌 (38)

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감사원 / 2015 / 의료서비스 관리실태 감사결과 보고서

강한철 / 2013 / 임의비급여 관련 진료비 청구요건으로서의 의학적 필요성에 대한 검토 - 대법원 2012.6.18. 선고 2010두27639⋅27646 전원합의체 판결을 중심으로 - / 저스티스 135:201~242

1948 / 국회속기록(제1회) 제83호

1977 / 국회속기록 제98회(제21호) / 국회사무처

2003 / 국회본회의속기록(제238회) 제9호 / 국회사무처

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