한국과 대만의 의료보험은 가입자 본인뿐만 아니라 가입자를 매개로 하여 그들의 가족을 국가 보험 안에 포섭하는 피부양자 제도를 가지고 있다는 점에서 가족주의의 성격을 강하게 내포하고 있다. 그러나 면밀히 살펴보면 양국의 제도는 놀라울 정도의 차별성을 보여준다. 먼저 피부양자의 범위 규정에서, 한국 의료보험의 피부양자의 범위는 직계존비속과 방계를 아우르는 확대가족에 기반한 혈연관계를 모두 포함한다. 반면 대만 의료보험의 피부양자의 범위는 직계 중심의 핵가족 형태를 지향한다. 두 번째로 피부양자의 보험료 부과 체계 역시 뚜렷한 차이를 보인다. 한국의 (직장 가입자의) 피부양자는 추가의 보험료를 낼 필요가 없는 반면, 대만은 인두세 개념으로 피부양자 1인당 일정한 보험료를 납부해야 한다. 사실상 한국은 가족을 단위로, 대만은 개인을 단위로 보험료를 산정한다. 제도가 이렇다 보니 당연히 양국의 피부양자의 수 역시 큰 차이를 보이는데, 가입자 한 명당 피부양자수의 평균을 비교해봤을 때 한국은 대만의 2.5배 정도에 이른다. 피부양자 제도에 반영된 한국과 대만의 가족은 각각 전통적 확대가족과 근대적 핵가족을 지향하는 뚜렷한 차이를 감지할 수 있다.
그렇다면 이러한 제도상의 차이를 만든 것은 무엇인가? 먼저 각 사회의 가족구조와 형태가 의료보험 제도에 반영된 것이라고 가정해 보는 것이 당연한 수순이다. 그렇다면 한국의 가족은 정말로 확대가족의 형태를, 대만의 가족은 직계, 핵가족 형태를 보여주는가? 본 연구가 여러 가지 사회경제적 지표를 통해 양국의 가족구조를 살펴본 결과 이는 양국의 가족 현실과 일치하지 않는다. 사실상 산업화와 도시화 이후 한국과 대만의 가족구조는 핵가족 구조로 수렴하고 있다. 가구의 구조는 물론, 가족 구성원의 수, 여성의 경제활동 참여율 등 여러 가지 지표는 양국의 가족이 크게 다르지 않음을 보여준다. 그렇다면 문제는 다시 설정되어야 한다. 왜 한국은 실제 가족보다 더 확장적인 가족에 기반한 제도를 가지게 되었으며, 대만은 실제 가족보다 더 협소한 가족에 기반한 제도를 가지게 되었는가?
한국의 경우 초기 산업화의 요구에 맞게 핵가족 형태가 정책적으로 선호되었다. 그러나 곧 유교 전통을 국가 이데올로기로 활용되면서 농촌의 미덕에 대한 찬양과 함께, 농촌적 확대가족은 이상적 가족형태로 선전된다. 이미 산업화와 도시화를 겪고 있는 한국의 상황에서 현실적으로는 핵가족, 규범적 차원에서는 전통적 확대가족이라는 이중적 가족 개념이 자리 잡게 된다. 대만은 족군(族群), 계급에 따라 다양한 한국보다 더욱 심한 가족의 다양성을 발견할 수 있다. 지배 계급인 외성인(外省人)은 핵가족 형태를 선호하는 반면, 일반 민중인 본성인(本省人)은 이보다 상대적으로 넓은 확대가족을 지향할 뿐만 아니라 실천하며 살아간다. 즉 한국에서는 이상과 현실에 따른 가족 개념의 분화, 대만에서는 민족에 따른 가족 개념의 분화 현상이 발견된다.
그렇다면 다음으로 규명해야 할 문제는 하나의 특정한 가족 규범이 국가의 복지 프로그램으로 제도화되어 나가는 구체적 과정이며, 또 그 안에서 전략적 행위자들은 누구이며, 이들은 어떻게 반응했는가이다. 특히 이 과정을 탐구함에 있어 한국과 대만은 서로 다른 문제가 설정된다. 한국의 경우 제도의 처음 시작은 부계 중심의 직계가족 형태의 피부양자 제도였다. 그렇다면 이러한 협소한 제도가 어떻게 가족 현실보다 더욱 광범위한, 양계 형평적 확대가족으로 확장될 수 있었을까? 반면 시작부터 직계 가족 중심의 협소한 피부양자 제도를 고수해 온 대만의 경우, 자신들의 가족적 현실과 맞지 않는, 즉 가족 현실보다 협소한 피부양자 제도가 반 세대 동안 이렇다 할 큰 저항 없이 수정되지 않고 유지된 이유는 물론, 나아가 공식 복지 프로그램으로 확장될 수 있었던 이유는 무엇인가? 이 문제에 답을 찾는 과정에서 본 연구는 주요 행위자인 가입자와 국가가 이러한 제도화 과정에 어떻게 반응했는지를 기존 제도가 부과한 이해와 동기의 관점에서 살펴보고자 한다.
한국과 대만에서 공통적으로 목도되는 것은 경제적 합리성 즉 최소의 비용으로 최대의 효과를 얻는 것을 목적으로 하는 제도 변화 요구가 가족 담론이라는 도덕적 형식을 취한다는 사실이다. 한국의 여성 가입자들의 담론이나 대만의 의료보험개혁 주장자들의 담론뿐만 아니라 국가 역시 모두 가족 규범을 동원하면서 자신들의 주장을 정당화 시키려고 노력하기 때문이다. 즉 경제적 이익의 문제를 가족이라는 담론으로 포장하고, 그럼으로써 도덕적으로 정당성을 제고하고자 하는 욕구와 시도를 양국의 의료보험 개혁 담론에서 감지할 수 있다. 물론 이러한 도덕적 담론들은 기존 문화와 제도의 틀 안에서 사용되고, 동원된다. 그런 점에서 행위자들은 추상적인 수준의 제도인 가족 규범이 마련하는 큰 문화적 장 속에서 행위하며, 제도의 변화 과정을 추동하는 행위자의 동기는 단순히 경제적, 도구적 합리성으로 설명될 수 없다.