의료행위 원가와 보상 정책에 기초한 상급종합병원 진료량 관리 : 의료전달체계 확립을 중심으로

오동일

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자료유형: 학술저널

저자정보: 오동일 (상명대학교)

저널정보: 한국회계학회 회계저널 회계저널 제25권 제4호

발행연도: 2016.1

수록면: 257 - 287 (31page)

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비싼 진료비와 높은 본인부담률로 환자부담을 높여 의료수요를 억제하는 정책에도 불구하고 상급종합병원의 외래진료량은 증가하고 있고 이는 중증의 입원환자를 전문적으로 치료해야 하는 상급종합병원의 기능과도 상치되는 것이다. 본 연구는 환자 접근성을 제한하거나 경제적 부담을 통해 의료수요를 억제하는 정책 대신 진찰료, 의료행위 상대가치점수, 종별 가산율, 인센티브 제도와 같은 보상 정책에 변화를 가져와 의료공급자의 행태 변화를 유인할 수 있는 방안을 제시하였다. 즉 보상체계의 개념적 변화를 모색함으로써 외래환자의 상급종합병원 집중 현상을 완화하고 의료자원이 효율적으로 배분되고 입원환자와 연구 중심의 병원 기능을 회복시킬 수 있도록 하였다. 이를 위해 우선 상급종합병원의 외래 진료비가 지속적으로 증가하는 추세에 있다는 점과 수요자 억제 정책의 하나인 환자 본인부담률 제도를 살펴보았으며 진료량 변동과 진료비 증가의 관계도 고찰하였다. 현행 제도 내에서 적용 가능한 방안을 찾기 위해 상대가치의 기본 개념인 임상적 측면의 의사업무량과 의료행위 진료비용 측면에서 의료원가계산의 중요성을 살펴보았다. 의료행위 상대가치점수는 의료행위원가를 반영해 결정되는데 행위별 원가보상율과 행위별 수익성은 확정된 상대가치점수에 크게 의존한다는 점을 알 수 있었다. 상급종합병원의 진료비 수입 증가가 의료행위 유형, 상대가치점수 및 보상체계의 변동에 의존하므로 진료량 관리를 위해서는 이들 요소들에 대한 조정을 필요로 한다. 첫째, 의료행위 원가보상율이 낮은 경우 원가보상율이 높은 의료행위로 의료공급이 늘어날 수 있고 진찰료 수준이 높은 경우 중증 환자에 대한 의료공급보다 경증의 외래 진료량이 늘어 날 수 있다는 점에서 상급종합병원 진료량 관리를 위한 방안으로 진찰료 수준의 개편을 제안하였다. 둘째, 종별가산율을 포함한 보상정책의 변화를 제안하였다. 종별가산율은 병원 종별로 중증 질환을 치료하는 기관의 시설, 장비 등과 관련된 차별화된 투자비용을 보상해 병원 종별간에 동등한 원가보상율을 달성하려는 취지로 도입되었다. 현재 가산율은 그 동안 의료공급형태 및 환자구성의 변화와 더불어 그 근거가 모호하고 의료원가나 의료 질을 반영하고 있지 못하고 있다. 따라서 상급종합병원의 의료공급량 관리를 위해 현행의 단일 가산율을 외래와 입원 가산율, 또는 외래 경증 행위군과 기타 행위군 등 외래의료행위분류 체계에 따른 가산율로 분리 운용할 것을 제안하였다. 또한 상급종합병원이 제공하는 의료서비스 질 향상과 의료 자원의 효율적인 운용을 위해 의료 질 인센티브와 경영효율성 인센티브를 가산율 형태로 도입할 것을 제안하였다. 두 가지 인센티브와 수정 재산정된 가산율을 종합적으로 결합하는 보상체계를 설계함으로써 가치 기반 의료서비스에 근거한 보상이 가능할 수 있다. 본 연구에서 제안한 의료행위 원가에 기초한 보상 체계 개편에 대한 개념적 틀이 최근 보건의료제도 변화를 반영하고 상급종합병원의 진료행태 변화와 원가관리를 촉진할 수 있을 것으로 기대해 본다. 마지막으로 의료행위 원가 계산, 상대가치점수 산정, 보상체계 설계 등 분야에서 의사 등 임상전문가와 회계교수 등 회계전문가가 공동으로 노력함으로써 진료량 관리뿐 만 아니라 의료전달체계 확립에도 기여할 수 있을 것이다.

Despite of policy for controlling medical demand by charging expensive medical cost and high copayment rate, the not severe outpatient visit for tertiary hospital has been increasing. This is the contradiction of the function of tertiary hospital which has a role to take care of severe inpatients and to do research based on healthcare delivery system. When medical treatment is delivered, the hospital bill is made from RVS and a hospital type remuneration rate. This billing is to give a financial reward on the investment made by hospital to take care of a patient with critical or serious condition. But there are critics that not only the ground of a different remuneration rate are ambiguous but also it fails to reflect the quality of care and actual medical cost incurred. This paper suggested supply side policy that could induce the behavioral adjustment by changing a financial rewards instead of imposing restriction on patient’s accessibility or budget burden. This paper dealt the conceptual framework of incentives so as to mitigate the cohesion of outpatient to tertiary hospital and to reallocate medical resources by regaining the inpatient focused hospital. For this purpose first above all, the data related to the increase of medical revenue of tertiary hospital and family doctor were reviewed. The introduction of the family doctor should only be considered in the long term plan. To find an applicable short term way within current medical setting, physician work based on clinical concept, medical expense for practice, and medical cost accounting are reviewed. To set a reasonable schema, medical cost calculation is very important factor for determining RVU. A RVU of specific medical treatment shows cost coverage ratio and revenue of medical treatment. The revenue of hospital depends on the type of practice, the change of RVU, remuneration and incentives. So the management of outpatient volume needs the adjustment of these factors. It can be thought that if cost coverage ratio is lower than other practice, the frequency of other practice will be increased and if fees for outpatient are higher than fees for inpatient service, the volume for ambulatory care will be increased. To manage outpatient volume of tertiary hospital, five alternatives are considered. Firstly, high copayment rate imposed to outpatient is excluded because there exists a high limitation for low income family to visit hospital. Patient oriented policy should be supplemented by healthcare provider oriented policy. Secondly, if hospital’s medical revenue increases rapidly because of volume effect, an introduction of the floating conversion factor can be considered for restricting the rapid growth of outpatient revenue. Thirdly, the reconsideration of a consultation fee is proposed to correct the possible imbalance of RVU between healthcare type. Fourthly, this paper suggested new remuneration policy for controlling outpatient patient visit for a tertiary hospital. The current single hospital-type based incentive system was introduced to repay a initial investment by hospital and to balance the cost recovery rates between hospital type. But the current single hospital-type incentive system should be divided into the outpatient and inpatient type or the non-severe and severe patient-type based on ambulatory care sensitive conditions. Finally this paper recommended the incentives based on the quality of medical care and the managerial efficiency of resource utilization be introduced. Quality oriented reimbursement to reflect demands of value-based care can be achieved by the new adjusted remuneration rate and two newly introduced incentives. It is expected that the conceptual framework which is based on medical cost proposed in this paper could not only be able to reflect the current healthcare reform but also stimulate the behavioral change and attain efficient medical cost management. The limitation of this paper is expected to be cured in the next research which can be developed based on the concepts proposed in this paper. The role of accountant and academic scholar are much more anticipated than before for the cost analysis and setting cost calculation system to get the proper medical cost for healthcare policy setting. So collaboration of both professional can find the way to normalize the current entangled medical delivery system and to control the increase of non severe outpatient to the tertiary hospital which should focus on taking care of the inpatients and medical research.

#medical delivery system #tertiary hospital #medical cost #remuneration policy #Relative Value Unit

참고문헌 (45)

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Amiya K. Chakravarty / 2013 / Healthcare delivery network :307~345

Chang J. T. / 2006 / Patients' global ratings of their health care are not associated with the technical quality of their care / Ann Intern Med 144(9):665~672

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Congressional Budget Office / 2015 / Cost estimate and supplemental analyses for H.R. 2, the medicare access and CHIP reauthorization of 2015

David Kernick / 2002 / The impact of health economics on healthcare Delivery : A health economist’s perspective / Pharmaco Economics 20(11):785~787

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