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논문 기본 정보

자료유형
학술저널
저자정보
저널정보
대한신경정신의학회 신경정신의학 신경정신의학 제48권 제5호
발행연도
2009.1
수록면
387 - 393 (7page)

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Objectives: Medical records are used to store and communicate information about patient treatment. Nowadays, the problem oriented medical record (POMR) is the most frequently used method for medical records. The POMR has the advantage of evaluating the course of treatment；however, it is also criticized for focusing on just symptoms and signs. We propose new guidelines for psychiatric medical records based on a modified POMR. Methods: We organized a research team of psychiatrists and psychiatric residents and, held weekly research meetings from March 2005 until May 2006. Under close psychiatric chart review, we found several problems with the POMR system, and based on these findings, we discussed various ways of modifying it. Results: We propose the following AMC psychiatric medical record guidelines：1) Problem lists should be classified into seven categories：psychiatric symptoms, function, risk, environment, special treatment, drug side effects, and medical problems. Additionally, treatment course should be described accordingly. 2) Spontaneous reports by patients should be classified as subjective information, and any contents explored by the clinician, as objective information. Brief scales should be included for the quantitative description of symptoms. 3) Assessment should include symptom severity, treatment response, compliance, and suicidal or violent risk at evaluation point. 4) Specific management strategies such as rationale for dosage adjustment, detailed psychotherapeutic intervention, and psychoeducation should be described in the plan. Conclusion: This is one of a few studies proposing guidelines for psychiatric medical records. The application of these will improve the quality of medical records and it is hoped that such guidelines will be used broadly.
#정신과 의무기록·문제중심 의무기록·서울아산병원 의무기록 작성지침 #Psychiatric medical record·POMR·AMC psychiatric medical record guideline

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Donnelly WJ / 2005 / Viewpoint: patient-centered medical care requires a patient-centered medical record / Acad Med 80 : 33 ~ 38 google schola Lipp M / 1973 / Quality control in psychiatry and the problem oriented system / Int J Psychiatry 11 : 355 ~ 365 google schola Park CH / 2001 / Effect of electronic medical record on quality improvement of psychiatric inpatient medical record / Korean J Psychopathol 10 : 118 ~ 125 google schola Sadock BJ / 2003 / Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry. 9th ed / Lippincott Williams & Wilkins : 250 ~ 252 google schola Sadock BJ / 2003 / Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry. 9th ed / Lippincott Williams & Wilkins : 476 ~ google schola

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