지원사업
학술연구/단체지원/교육 등 연구자 활동을 지속하도록 DBpia가 지원하고 있어요.
커뮤니티
연구자들이 자신의 연구와 전문성을 널리 알리고, 새로운 협력의 기회를 만들 수 있는 네트워킹 공간이에요.
이용수
초록· 키워드
오류제보하기
건강보험은 보험의 원리에 따라 우연한 질병·부상 등의 보험사고를 대비하여 소득에 비례한 보험료로 보험재정을 구성하고, 보험사고가 발생하였을 경우 조성된 보험재정으로 보험급여를 실시함으로써, 보험사고에 대한 위험을 사회구성원의 상부상조 정신을 바탕으로 하는 사회연대의식에 따라 사회구성원에게 분산시키는 의료보장제도이다. 그리고 보험사고가 보험원리에 반하거나 사회구성원으로서 사회적으로 용인될 수 없는 비난가능한 행위에 의하여 발생한 경우 또는 원활한 건강보험 업무를 위한 가입자 등의 협력의무를 이행하지 아니하거나 보험료 체납 또는 이중으로 보상을 받는 경우 등에 있어서는, 건강보험의 사회연대의식과 공공성 및 보험재정의 건실성을 유지하기 위하여 급여를 제한하고 있다. 특히 구 국민건강보험법 제48조에서는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’를 급여제한사유로서 정하고 있다.
이때 일정한 행위가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 된다 하더라도 보험급여가 제한되기 위해서는, 이러한 범죄행위가 원인이 되어 보험사고가 발생되었다는 요건 즉, 범죄행위와 보험사고 발생간의 ‘인과관계’가 인정되어야 한다. 이에 대해 우리 대법원은 ‘자신의 범죄행위에 기인한 경우라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다’고 해석한 바 있으며, 나아가 최근에는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우를 말한다’고 해석하고 있다.
이와 관련하여 불법쟁의행위 중 적법한 진압과정과 결부되어 발생한 부상의 경우 건강보험급여가 가능한지 아니면 건강보험 급여제한사유에 해당하는지 여부는 급여제한사유의 요건 중 ‘인과관계’ 인정여부와 관련된 중요한 문제라고 할 수 있다.
‘불법한 쟁의행위’를 ‘적법하게 진압’하는 과정에서 입은 부상의 경우에 있어서 인과관계를 판단함에 있어서는, 결과발생에 대한 양적인 기여도에 더하여 행위자가 불법쟁의행위로 나아간 것은 보험공동체에 위해를 끼치는 위법한 사회적 위험을 자초한것인지 여부, 대규모의 불법쟁의행위에 임함에 있어서 경찰의 진압작전이 펼쳐질 것을 충분히 예견할 수 있는 가능성이 있었는지 여부, 그리고 해당 위법상태를 제거하기 위한 경찰의 진압은 공공의 안전과 이익을 위한 것으로서 적법하고 상당한 것이었는지 여부, 나아가 해당 부상에 대하여 건강보험급여를 하여 전 국민에게 부담을 전가하는 것이 건강보험 공공성의 원칙에 반하는 것인지 여부 등을 모두 종합적으로 고려하여 급여제한 요건인 인과관계를 명확하게 갖추었는지를 실질적으로 판단함으로써 급여제한여부를 결정해야 할 것이다.
이때 일정한 행위가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 된다 하더라도 보험급여가 제한되기 위해서는, 이러한 범죄행위가 원인이 되어 보험사고가 발생되었다는 요건 즉, 범죄행위와 보험사고 발생간의 ‘인과관계’가 인정되어야 한다. 이에 대해 우리 대법원은 ‘자신의 범죄행위에 기인한 경우라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다’고 해석한 바 있으며, 나아가 최근에는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우를 말한다’고 해석하고 있다.
이와 관련하여 불법쟁의행위 중 적법한 진압과정과 결부되어 발생한 부상의 경우 건강보험급여가 가능한지 아니면 건강보험 급여제한사유에 해당하는지 여부는 급여제한사유의 요건 중 ‘인과관계’ 인정여부와 관련된 중요한 문제라고 할 수 있다.
‘불법한 쟁의행위’를 ‘적법하게 진압’하는 과정에서 입은 부상의 경우에 있어서 인과관계를 판단함에 있어서는, 결과발생에 대한 양적인 기여도에 더하여 행위자가 불법쟁의행위로 나아간 것은 보험공동체에 위해를 끼치는 위법한 사회적 위험을 자초한것인지 여부, 대규모의 불법쟁의행위에 임함에 있어서 경찰의 진압작전이 펼쳐질 것을 충분히 예견할 수 있는 가능성이 있었는지 여부, 그리고 해당 위법상태를 제거하기 위한 경찰의 진압은 공공의 안전과 이익을 위한 것으로서 적법하고 상당한 것이었는지 여부, 나아가 해당 부상에 대하여 건강보험급여를 하여 전 국민에게 부담을 전가하는 것이 건강보험 공공성의 원칙에 반하는 것인지 여부 등을 모두 종합적으로 고려하여 급여제한 요건인 인과관계를 명확하게 갖추었는지를 실질적으로 판단함으로써 급여제한여부를 결정해야 할 것이다.
목차
국문초록
Ⅰ. 들어가며
Ⅱ. 사실관계 및 대상판결의 요지
Ⅲ. 대상판결에 대한 평석
Ⅳ. 최근 유사 판결의 입장
Ⅴ. 맺으며
참고문헌
Abstract
참고문헌 (0)
참고문헌 신청이 논문과 연관된 판례 (1)
-
대법원 2007. 5. 10. 선고 2005다31828 판결
자세히 보기
이 논문의 저자 정보
이 논문과 함께 이용한 논문
최근 본 자료
댓글(0)
0
UCI(KEPA) : I410-ECN-0101-2015-360-001373471