임의비급여 관련 진료비 청구요건으로서의 의학적 필요성에 대한 검토 : 대법원 2012.6.18. 선고 2010두27639·27646 전원합의체 판결을 중심으로 :대법원 2012.6.18. 선고 2010두27639·27646 전원합의체 판결을 중심으로

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자료유형: 학술저널

저자정보: 강한철 (김장법률사무소)

저널정보: 한국법학원 저스티스 저스티스 통권 제135호

발행연도: 2013.4

수록면: 201 - 242 (42page)

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대법원은 과거 의사나 의료기관이 요양급여기준을 위반하여 임의비급여 관련 진료비를 청구하여 수령할 경우 일괄하여 사위 기타 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 지급받은 것이라는 입장을 취하여 임의비급여의 인정 가능성 자체를 봉쇄하여 왔다. 그러나 대법원의 종래 입장을 변경하는 취지의 대법원 2012.6.18. 선고 2010두 27639·27646 전원합의체 판결이 선고됨에 따라 비록 예외적이기는 하지만 임의비급여 관련 진료비 청구가 허용될 수 있는 가능성이 열리게 되었다. 위 전원합의체 판결에 의하면, 진료행위 당시 비급여 진료행위의 요양급여대상 또는 비급여대상 편입을 위한 절차의 미비 또는 해당 절차를 이행하기 어려운 사정(절차적 미비), 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성(의학적 필요성) 및 충분한 설명에 입각한 환자의 동의(환자의 동의)라는 세 가지 요건이 구비되면 예외적으로 임의비급여 관련 진료비청구가 적법한 것으로 인정될 수 있다고 한다.
대법원 판례가 임의비급여 관련 진료비청구의 인정을 위하여 요구하는 세 가지 요건 가운데 의학적 필요성은 추후 임의비급여 관련 분쟁에서 가장 중요하고 핵심적인 쟁점이 될 것으로 예상됨에도 불구하고 대법원은 위 판결에서 해당 요건의 해석을 위한 구체적인 고려사항들을 제시하지는 않았다. 미국법상 의료행위에 대한 의학적 필요성 심사(Medical Necessity Review) 제도를 참고하고 국내의 기존 판례와 논의를 종합할 때 의사의 직무상 주의의무와의 통일적 해석 요청, 의료기관의 성격과 의료환경의 특성, 환자상황의 심각성, 진료의 과학적·객관적 근거 및 연구목적 행위의 배제 필요성 등을 감안하여 구체적·개별적으로 의학적 필요성 요건의 인정여부를 검토하여야 할 것으로 보인다. 다만 의료법령과 대법원 판례가 의사에게 요구하고 있는 최선의 진료가 실제 의료현장에서 구현되기 위해서는 당사자 사이의 계약의 자유 그리고 이를 기초로 하는 반대급부가 보장되어야 한다는 점을 감안하여 의학적 필요성 요건에 대한 유연한 해석이 필요할 것으로 본다.

In the past, the Supreme Court held that if a physician or medical institution claims and receives medical service fees arising from “Arbitrary Uninsured Medical Benefits (medical benefits which are supplied to patients in violation of medical service standards provided by the government)", such transaction shall be considered as “fraud or unfair receipt of medical service fees” without any exception. Under such case laws, it is practically impossible for a physician or medical institution to supply medical services which are not in compliance with medical service standards provided by the government. However, the Supreme Court currently changed its past position and permitted a physician or a medical institution to claim and receive medical service fees arising from “Arbitrary Uninsured Medical Benefits” under strictly exceptional conditions. According to the Supreme Court’s current decision, procedural difficulty, medical necessity and a patient’s consent are all required in order to legally allow such exceptions in “Arbitrary Uninsured Medical Benefits.”
Among the above three requirements, the requirement concerning medical necessity is expected to be the most important and essential issue in legal conflicts relating to “Arbitrary Uninsured Medical Benefits.” However, the Supreme Court has not provided any specific standard for interpreting the exact meaning of the medical necessity requirement. Considering the medical necessity review doctrine in the United States as well as existing case laws and discussions in South Korea, we need to scrutinize the legal permissibility of medical necessity on a case by case basis in a concrete manner. In this process, we need to take into consideration the necessity of consistent interpretation with physicians’ professional liabilities; the nature of medical institution in question and the related medical environment; seriousness of patients’ medical conditions; scientific grounds of medical services and necessity to exclude clinical tests and researches from the coverage. It is also required to adopt more flexible interpretation of medical necessity requirement since the best medical services for patients can be implemented only when the freedom of contract in healthcare services is guaranteed.

#임의비급여 #의학적 필요성 #건강보험제도 #요양급여기준 #약제의 허가사항초과사용 #Arbitrary Uninsured Medical Benefits #Medical Necessity #National Health Insurance System #Medical Service Standard #Off-label Use of Drug

논문요지
Ⅰ. 서론
Ⅱ. 임의비급여 관련 진료비청구의 예외적 인정
Ⅲ. 미국법상 의료행위에 대한 의학적 필요성 심사(Medical Necessity Review) 제도
Ⅳ. 우리나라에서의 의학적 필요성 요건 해석을 위한 고려사항
Ⅴ. 결론
〈참고문헌〉
〈Abstract〉

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강한철

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