위암은 전 세계적으로 암 사망의 다섯 번째 주요 원인이며, 위암 사례의 절반 이상이 아시아에서 발생한다. 국내에서 위암은 암 중에서 세 번째로 많이 발생하며, 암으로 인한 사망원인 중 4순위에 해당한다. 위절제술 후 발생하는 증상과 영양 관련 문제로 인해 불충분한 영양 섭취와 체중감소가 초래되며, 특히 수술 후 항암치료를 받는 위암 환자는 체중감소와 영양불량상태가 더 악화될 수 있다. 영양불량상태를 잘 치료하는 것은 위암 예후를 개선하는 데 필수적이므로, 임상영양사는 적절한 영양평가방법을 선택하여 영양불량상태를 잘 선별하는 것이 중요하다. 또한 수술이나 치료 후 시간이 지남에 따라 영양상태의 변화가 있기 때문에 영양 평가의 시기가 중요할 수 있다. 그러나 위암 환자의 영양평가도구를 비교하거나 위절제술 후 영양상태를 반복적으로 평가한 연구는 부족한 실정이다.
따라서 본 연구에서는 선행 근거를 바탕으로 수술 관련 합병증이나 생존 예후 인자로 많이 활용되고 있는 Nutritional Risk Index (NRI), Prognostic Nutritional Index (PNI), Controlling Nutritional Status (CONUT)와 암 환자의 영양상태 파악 및 영양관리에 효과적이라고 보고된 Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) 그리고 항암치료를 하는 외래 종양 환자를 대상으로 개발된 NUTRISCORE를 영양검색도구로 선정하였다.
첫 번째 연구에서는 위암 환자를 대상으로 위절제술 후 1개월이 경과한 시점에 영양검색도구 5가지를 활용하여 영양상태를 평가하고 그에 따른 특성을 비교 분석하였다. 두 번째 연구에서는 항암치료 기간에 영양사가 1회 이상 영양 판정을 시행한 환자를 대상으로 평가에 활용한 ‘PG-SGA와 NUTRISCORE의 점수’와 ‘전체 및 암 관련 생존’의 연관성을 확인하였다. 세 번째 연구에서는 위절제술 전부터 위절제술 후 3년간 각 추구 시점마다 평가한 ‘NRI, PNI, CONUT의 점수’와 ‘전체 및 암 관련 생존’의 연관성을 비교 분석하였다.
2009년 1월부터 2012년 12월까지 삼성서울병원 위암센터에서 위절제술을 시행하고 최소 1회 이상 항암치료를 시행한 위암 환자 총 952명(남자 622명, 여자 330명)을 연구 대상으로 하였다.
첫 번째 연구에서는 위절제술 후 1개월이 경과한 시점에 PG-SGA (B + C)와 NUTRISCORE(≥ 5)의 영양불량군 비율은 각각 86.2%와 85.8%로 비슷하고 PG-SGA와 NUTRISCORE 간에는 양의 상관관계(r = 0.34)가 있었으며, PG-SGA에 대한 NUTRISCORE는 민감도 90.86%, Area Under the Curve (AUC) 0.78로 높은 일치도를 보였다. NRI, PNI, CONUT을 비교했을 때, NRI에 대한 PNI의 민감도는 23.72%, NRI에 대한 CONUT의 민감도는 44.53%, PNI에 대한 CONUT의 민감도는 90.91%이다. PNI에 대한 NRI의 AUC는 0.95이고 PNI에 대한 CONUT의 AUC는 0.91이었다. 결과적으로 PG-SGA에 대한 NUTRISCORE에서 그리고 PNI에 대한 CONUT에서 영양불량상태를 선별하는 높은 민감도를 보였다. PG-SGA, NUTRISCORE, NRI(≤ 100)의 영양불량군은 영양상태 정상군에 비해 유의적으로 에너지와 단백질 섭취가 적어 요구량 대비 섭취 비율이 70% 미만으로 낮았고 체중은 수술 전과 비교하여 수술 후 1개월 시점에 5.5 kg 이상 감소되었다. 반면 NRI, PNI(< 45), CONUT(≥ 2)의 영양불량군은 정상군에 비해 재원 일수가 유의적으로 길었다.
두 번째 연구에서는 수술 후 항암치료 기간에 위암 환자의 영양상태를 반복적으로 평가하고 생존과 관련하여 분석하였다. 수술 후 첫 번째, 두 번째, 세 번째 영양 판정까지의 중앙값은 각각 32일, 69일, 101일이었다. 2차 영양 판정 시점(수술 후 2개월)에서 높은 PG-SGA 점수는 높은 사망률과 관련이 있었으며, PG-SGA 점수가 9-11점에 속한 환자는 점수가 5점 이하인 환자에 비해 위험비(Hazard Ratio, HR)와 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI)이 2.26(1.22-4.21)이었다. 또한 위암 특이적 생존 분석(gastric cancer-specific survival)에서도 PG-SGA 점수가 5점 이하인 환자에 비해 9-11점인 경우에 사망 위험이 2배 이상 높았다(HR = 2.45, 95% CI: 1.23-4.86). 3차 영양 판정 시점(수술 후 3개월)에서 평가된 NUTRISCORE 점수가 4점 이하인 환자에 비해 NUTRISCORE 점수가 7점 이상인 환자는 사망 위험이 3.84배 더 높았다(HR = 3.84, 95% CI: 1.18-12.55).
1차, 2차, 3차 영양 판정을 모두 받은 환자만을 대상으로 한 민감도 분석에서 NUTRISCORE의 4점 이하와 비교하여 7점 이상의 위험비는 3차 영양 판정 시점에서 3.72(95% CI: 1.14-12.13)였다. 또한 PG-SGA 점수가 9점 이상인 환자는 8점 이하인 환자에 비해 위험비가 2.56(95% CI: 1.02-6.42)이었다.
세 번째 연구에서는 위절제술 전과 위절제술 후 1, 3, 6, 12, 24, 36개월 시점에서 평가한 NRI, PNI, CONUT 점수가 전체 및 암 특이적 생존과 관련이 있는지를 조사했다. 위절제술 전과 수술 후 1개월 시점에서 평가한 NRI, PNI, CONUT 점수는 생존과의 연관성이 없었다. 수술 후 3개월부터 36개월까지 각 추구 시점에서 평가한 NRI 점수의 제1사분위에 해당하는 환자에 비해 높은 분위의 환자가 전체 사망률이 유의적으로 낮았다. PNI의 경우, 위절제술 후 12, 24, 36개월 시점에 평가한 PNI 점수의 제1사분위에 속한 환자보다 높은 분위의 환자가 전체 사망률이 유의하게 낮았다. 그러나 CONUT 점수와 생존은 유의한 연관성이 없었다. NRI, PNI, CONUT 점수를 영양불량 기준에 따라 두 그룹으로 나누었을 때, 위절제술 후 3, 6, 12, 24, 36개월에 평가한 NRI(≤ 100)의 영양불량군은 정상군과 비교하여 ‘불량한 장기 생존’을 보였다. 또한 위절제술 후 12, 24, 36개월에 평가한 PNI(< 45)의 영양불량군은 정상군에 비해 생존율이 유의하게 낮았다. 수술 후 24개월 시점에서 평가한 CONUT(≥ 2)의 영양불량군은 정상군에 비해 ‘불량한 장기 생존’과의 연관성을 보였다.
모든 시점에서 NRI, PNI, CONUT을 평가한 환자만을 대상으로 한 민감도 분석에서는 수술 후 3개월과 36개월 시점에서 평가한 NRI 점수의 제1사분위 환자보다 높은 분위의 환자가 사망률이 유의하게 낮았다. 수술 후 36개월에 평가한 PNI 점수의 제1사분위 환자보다 높은 분위에 해당하는 환자가 사망 위험이 더 낮았다. 그러나 CONUT과 전체 사망률 사이에는 연관성이 없었다.
시점에 따른 영양검색도구 점수와 체중 상태 그리고 생화학적 검사 수치를 살펴본 결과, NRI는 수술 후 6개월, PNI는 수술 후 3개월에 가장 낮은 점수를 보였으며, CONUT은 수술 후 3개월에 가장 높은 점수를 나타냈다. 헤모글로빈, 총 콜레스테롤 수치, 체질량지수, 체중은 위절제술 후 6개월까지 감소하다가 점차 회복되었다. 그러나 수술 후 36개월까지 수술 전 상태로 회복되지 않았으며, 알부민과 총 림프구 수 도 위절제술 후 3년 동안 수술 전 상태보다 낮은 상태를 유지했다.
본 연구는 위절제술 후 항암치료를 받는 위암 환자를 대상으로 다양한 영양검색도구를 활용하여 반복적으로 영양상태를 평가하고 평가 시점마다 생존과의 연관성을 비교 분석한 최초의 연구이다. 본 연구에서는 영양검색도구 간 상관관계 및 영양불량 선별에 대한 민감도를 비교하였으며, 영양 평가 시기에 따라 영양검색도구와 ‘전체 및 위암 관련 생존’의 연관성을 확인했다. PG-SGA에 대한 NUTRISCORE는 영양불량 선별에 대한 민감도가 높았고, PNI에 대한 CONUT에서 민감도가 높게 나타났다. 경구 섭취와 체중감소 상태를 반영하여 평가하는 PG-SGA나 NUTRISCORE는 항암치료 기간 중 수술 후 2-3개월 시점에서 생존을 예측하였으나 1개월 시점에서는 생존을 예측하지 못하였다. 체중 상태를 반영하여 평가하는 NRI는 PNI와 CONUT보다 위절제술 후 3, 6, 12, 24, 36개월 시점에서 생존을 더 잘 예측하였다.
본 연구는 위절제술 후 위암 환자의 예후를 개선하기 위해 영양 평가 시기에 따라 적합한 영양검색도구를 선택하여 영양불량상태를 잘 선별하는 것이 중요함을 확인할 수 있었다. 특히 위절제술 후 항암치료를 받는 위암 환자는 체중 상태를 반영하는 영양검색도구로 영양상태를 평가하는 것이 섭취와 체중의 빠른 회복을 도우므로 영양상태를 개선하는 데 효과적이고 생존율을 제고할 수 있을 것으로 사료된다.

Gastric cancer is the fifth leading cause of cancer deaths worldwide, and over half of gastric cancer cases occur in Asia. Gastric cancer is the third most common cancer in Korea and ranks fourth in cancer mortality. Because treating malnutrition is essential to improving gastric cancer prognosis, identifying appropriate nutritional assessment methods for patients and assessing their nutritional status are crucial. Also, the timing of nutritional evaluations may be important because nutritional status after surgery or a treatment changes over time. However, only a limited number of studies that compare nutritional assessment tools for gastric cancer patients or that conducted repeated assessments of nutritional status after a gastrectomy are available.
The Nutritional Risk Index (NRI), Prognostic Nutritional Index (PNI), and Controlling Nutritional Status (CONUT) as well as the Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and NUTRISCORE were selected as nutritional screening tools to evaluate the nutritional status of gastric cancer patients undergoing anticancer therapy after surgery. NRI and CONUT have been widely used as prognostic factors for surgery-related complications or survival, and PG-SGA and NUTRISCORE include subjective nutritional assessments.
The first study evaluated the nutritional status of gastric cancer patients at one month after gastrectomy using five nutritional screening tools and compared their characteristics. In the second study, the associations of PG-SGA and NUTRISCORE scores with overall and cancer-related survival were examined among gastric cancer patients who had nutritional assessments by a dietitian more than once during the period of chemotherapy. In the third study, the associations of the NRI, PNI, and CONUT scores assessed at multiple follow-up time points from before gastrectomy to three years after gastrectomy with overall and cancer-related survival were examined.
A total of 952 gastric cancer patients (622 men and 330 women) who underwent gastrectomy and at least one chemotherapy session at the gastric cancer center of Samsung Seoul Hospital from January of 2009 to December of 2012 were included.
At one month after gastrectomy, malnutrition was observed in 86.2% of patients based on the PG-SGA and 85.8% based on the NUTRISCORE, and there was a positive correlation (r = 0.34) between PG-SGA and NUTRISCORE. Relatively high agreement for NUTRISCORE relative to PG-SGA was found; the sensitivity rate was 90.86%, and the AUC was 0.78. When NRI, PNI, and CONUT were compared, the sensitivity rates were 23.72% for PNI relative to NRI, 44.53% for CONUT relative to NRI, and 90.91% for CONUT relative to PNI. The AUCs were 0.95 for NRI relative to PNI and 0.91 for CONUT relative to PNI. PNI had high specificity relative to NRI. As a result, during the screening for malnutrition, NUTRISCORE had high sensitivity relative to PG-SGA, and CONUT had high sensitivity relative to PNI.
The malnutrition group of PG-SGA (B and C), NUTRISCORE (≥ 5), and NRI (≤ 100) had significantly lower intakes of total energy and protein compared to the normal group. The intake relative to requirements was less than 70%, and the body weight of the patients was reduced by more than 5.5 kg at 1 month after gastrectomy compared to the preoperative period. Also, in the malnutrition group of NRI, PNI (< 45), and CONUT (≥ 2), compared to normal levels, the length of the hospital stay was significantly longer.
The repeated assessments of nutritional status were analyzed in relation to survival. Median days since surgery at the first to third nutritional assessments were 32, 69, and 101 days. Higher PG-SGA scores at the second nutritional assessment (two months post-surgery) were associated with higher mortality; HR (95% CI) for PG-SGA scores of 9-11 compared to ≤ 5 was 2.26 (1.22-4.21). In addition, in a gastric-cancer-specific survival analysis, the risk of death more than doubled in patients with a PG-SGA score of 9-11 compared to patients with a PG-SGA score of ≤ 5 (HR = 2.45, 95% CI: 1.23-4.86). Gastric patients with a NUTRISCORE score of ≥ 7, as measured during the third nutritional assessment (three months post-surgery), had a 3.84 time higher risk of mortality compared to those with scores of ≤ 4 (95% CI: 1.18 -12.55). In a sensitivity analysis in which we included only patients who completed all nutritional assessments (first, second, and third), the HR for patients with NUTRISCORE scores of ≥ 7 compared to those with scores of ≤ 4 was 3.72 (95% CI: 1.14-12.13) at the third nutritional assessment, and the HR for those with PG-SGA scores of ≥ 9 compared to ≤ 8 was 2.56 (95% CI: 1.02-6.42).
The third study examined whether NRI, PNI, and CONUT scores were associated with overall and cancer-specific survival before gastrectomy and at 1, 3, 6, 12, 24, and 36 months after gastrectomy. For NRI, PNI, and CONUT, no associations with survival were found before surgery or at 1 month after surgery. Overall mortality was significantly lower in patients in the upper quartiles compared to patients in the first quartile of NRI scores evaluated at each time point from three months to 36 months after surgery. Also, overall mortality was significantly lower in patients in the upper quartiles than in patients in the first quartile of the PNI score evaluated at 12, 24, and 36 months after gastrectomy. However, there was no significant association between CONUT scores and survival risk.
When NRI, PNI, and CONUT scores were divided into two groups based on malnutrition criteria, the malnutrition group with NRI scores of ≤ 100 compared to > 100 at 3, 6, 12, 24, and 36 months after gastrectomy had poor long-term survival rates. In addition, the malnutrition group with PNI scores of < 45 presented a significantly poor survival at 12, 24, and 36 months after gastrectomy compared to those with PNI scores of ≥ 45. The malnutrition group with CONUT scores of ≥ 2 compared to those with scores of < 2 was associated with poor long-term survival only at time point of 24 months postoperative.
In the sensitivity analysis where only patients whose nutritional status was available at all time points, patients in higher quartiles than those in the lowest quartile of the NRI score showed a lower risk of mortality at 3 months and 36 months postoperative. Patients in higher quartiles than those in the lowest quartile of the PNI score assessed postoperative at 36 months had a lower risk of mortality, but there was no association between CONUT and overall mortality.
Nutritional status, body weight and biomarker levels according to the time points were assessed in the present study. The lowest score was found at 6 months postoperative for NRI and at 3 months postoperative for PNI. CONUT had the highest score at 3 months postoperative. Hemoglobin, total cholesterol, body mass index, and weight decreased until 6 months after gastrectomy and then gradually recovered, but these scores did not recover to their preoperative state until 36 months postoperative. Albumin and TLC levels also remained lower than those in the preoperative state for three years after gastrectomy.
To the best of our knowledge, the present study is the first to evaluate nutritional status repeatedly using various nutritional screening tools among gastric cancer patients who underwent chemotherapy after gastrectomy. This study examined their associations of overall and cancer-specific survival at each assessment time point. This study also compared the sensitivity and specificity of nutritional screening tools and investigated the associations of nutritional status as determined by these tools with overall and cancer-specific survival. NUTRISCORE had high sensitivity relative to PG-SGA, and CONUT had high sensitivity relative to PNI for malnutrition screening. PG-SGA or NUTRISCORE, which include assessments of oral dietary intake and weight loss status, predicted survival at two to three months, but not at one month, after surgery during chemotherapy. In our study, survival was associated with NRI assessed at 3, 6, 12, 24, and 36 months after gastrectomy.
Our study provides evidence that it is important to identify the timing of nutritional assessments by selecting an appropriate nutrition screening tool. In particular, for gastric cancer patients who received anticancer therapy after having a gastrectomy, evaluating their nutritional status with a nutritional screening tool that reflects weight status may be effective in improving their nutritional status and survival rate.