말더듬은 언어치료사들이 어려움을 호소하는 장애 영역 중 하나이다. 이러한 상황에서 말더듬 대상자가 다른 장애를 동반하고 있다면 치료는 보다 복잡하고 어렵게 여겨질 것이다. 본 연구는 이러한 말더듬의 동반장애 특성과 언어치료사의 경험을 살펴보는 것을 목적으로 하였다. 이를 위해 연구 1은 조사연구로, 연구 2는 질적연구로 진행하였다.
연구 1은 2차로 나누어 설문을 진행하였다. 1차 설문에는 현재 치료를 하고 있는 언어치료사 223명, 2차 설문에는 현재 다른 장애를 동반한 말더듬 대상자를 치료하고 있는 언어치료사 45명이 참여하였다. 1차 설문에서는 동반장애율과 관련 변인, 동반장애 유무에 따른 임상결정, 평가 및 치료에 관한 인식과 자신감을 살펴보았고, 2차 설문에서는 동반장애 유형과 관련 변인을 살펴보았다. 그 결과는 다음과 같다.
첫째, 현재 언어치료사가 치료 중인 의사소통장애 대상자 중 말더듬 대상자는 4.5%로 나타났다. 이 중, 45.5%는 다른 장애를 동반한 말더듬 대상자였다. 말더듬 대상자의 성별에 따라서는 동반장애 유무의 차이가 나타나지 않았고, 연령에 따라서는 초등학생과 중학생 집단에서 차이가 나타났다. 말더듬 대상자 중 다문화가정 자녀와 이중언어를 사용하고 있는 사람은 없었다.
둘째, 의심되는 장애를 포함하여 동반장애 유형을 살펴본 결과, 의사소통장애 중에서는 말소리장애와 언어장애가 각각 48.4%, 43.8%로 가장 높은 동반율을 보였고, 음성장애와 말빠름증은 둘 다 4.7%로 낮은 동반율을 보였으며, 신경학적장애와 청각장애를 동반한 대상자는 없었다. 의사소통장애가 아닌 장애 중에서는 지적장애가 28.1%로 가장 높게 나타났고, 그 다음으로 행동장애, 학습장애와 정서장애, 틱장애, 자폐성장애 순서로 나타났다. 동반장애 수는 1개에서 7개까지로 나타났다. 말더듬 대상자의 동반장애 수는 성별과 연령에 따른 차이가 없었다.
셋째, 다른 장애를 동반하지 않는 말더듬의 평가 및 치료에서 언어치료사의 약 80%는 말더듬을 ‘전적으로 맡아서 진행하겠다’고 응답하였다. 다른 장애를 동반한 말더듬의 평가와 치료에서 ‘둘 다를 평가하겠다’는 응답이 약 18~83%, ‘둘 다를 치료하겠다’는 응답은 약 17~78%로 나타났으며 동반장애 유형별로 다른 양상을 보였다.
넷째, 언어치료사의 약 70~80%는 말더듬 평가와 치료에 자신이 없거나 자신 있다고 말하기 어려운 것으로 나타났다. 이에 영향을 미치는 요인은 경험으로 나타났으며, 성공적인 치료를 위해서는 멘토의 도움이 자료보다 더 효과적인 것으로 나타났다. 언어치료사의 약 86%는 말더듬 전문 치료사가 필요하다고 생각하나 자신을 그렇게 생각하는 언어치료사는 약 10%로 나타났다.
연구 1의 결과를 근거로 논의한 내용은 다음과 같다.
첫째, 본 연구에서 말더듬의 동반장애율은 45.5%로 나타났다. 이는 60%대를 보고한 선행연구와는 차이가 있었다. 이에 대해 설문조사 참여자의 특성과 표본 수, 말더듬 대상자의 수와 연령, 장애의 정의 및 범위가 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 말더듬 대상자의 개인적인 특성 중 일부의 연령 집단에서 동반장애 유무에 따른 빈도의 차이가 나타났으나 표본 수가 적어서 집단간 차이를 보기에는 어려움이 있었다.
둘째, 말소리장애와 언어장애의 동반율은 각각 40%대, 지적장애와 행동장애의 동반율은 각각 20%대, 학습장애와 정서장애, 틱장애, 자폐성장애의 동반율은 각각 10%대로 나타났다. 이 중 말소리장애, 학습장애, 정서장애, 자폐성장애의 출현율은 일반적인 출현율보다 높았다. 한편, 말더듬 대상자의 성별과 연령에서 동반장애 수에 따른 차이가 나타나지 않았는데, 이는 다른 장애를 동반한 말더듬 대상자의 회복이 늦어질 가능성을 시사한다.
셋째, 언어치료사들은 말더듬의 동반장애 유무와 동반장애 유형에 따라서 다른 임상결정을 하는 것으로 나타났다. 다른 장애를 동반하지 않거나 말소리장애와 언어장애를 동반하는 경우 ‘전적으로 맡아서 진행하겠다’는 응답이 많았다. 언어문제를 동반할 가능성이 높은 지적장애와 학습장애도 이와 비슷한 경향을 보였다. 반면, 말빠름증, 음성장애, 신경학적장애, 청각장애를 동반한 말더듬의 경우 ‘둘 다를 의뢰하겠다’는 응답이 많았다. 이는 언어치료사들이 이 장애 영역을 더 전문화된 영역으로 인식할 가능성을 시사한다.
넷째, 다수의 언어치료사들은 말더듬에 대해 자신 있다고 말하기 어려운 상황이었고 자신을 말더듬 전문가로 인식하지 않았다. 자신감에는 경험이 영향을 미치는 것으로 나타났고, 언어치료사들은 자료보다는 멘토의 도움을 더 필요로 하는 것으로 나타났다. 따라서 이를 반영하여 실제 경험을 대체할 수 있는 사례 중심의 교육과정과 전문가 양성과정이 마련될 필요가 있다.

연구 2는 다른 장애를 동반한 말더듬 대상자를 6개월 이상 지속적으로 치료하고 있는 언어치료사 10명을 참여자로 선정하고 면담을 진행하였다. 면담 자료를 코딩한 결과, 96개의 개념과 31개의 하위 범주, 13개의 범주가 나타났다. 다른 장애를 동반한 말더듬의 임상결정 과정과 이에 작용하는 요인을 분석한 결과는 다음과 같다.
첫째, 일부의 언어치료사는 문제를 깊이 있게 살펴보았고, 일부는 문제를 깊이 있게 살피지 못하거나 들추지 못하였다. 이는 인과적 조건에 해당하며, ‘문제를 찾아냄’과 ‘문제가 감추어짐’으로 범주화하였다. 언어치료사들이 문제를 알게 된 후 일부는 ‘말더듬 치료가 걱정됨’, ‘어려움에 부딪침’, ‘믿음이 부족함’의 경험을 하는 것으로 나타났고, 일부는 ‘의뢰를 고민함’으로 나타났다. 반면 일부는 ‘치료 방향이 분명함’을 보여주었다. 이를 반영하여‘나에 대한 의심과 믿음’을 중심현상으로 보았다. 언어치료사들은 치료를 진행하기 위해 작용/상호작용에 해당하는 의도적인 행동을 하였다. 말더듬의 발생 및 촉진 요인을 파악하고, 치료의 우선순위를 정하는 행동은 ‘중재 순서를 정함’으로, 치료 접근법 정하기, 동반장애의 특성과 일반화의 고려, 그리고 치료 중에 나타난 변화를 반영한 행동들은 ‘치료 방법을 정함’으로 범주화하였다. 대상자의 문제와 치료에 관한 정보 수집은 ‘정보를 더 수집함’으로 범주화하였다. 이러한 의도적인 행동들을 통해 나타난 결과로, 일부의 언어치료사는 계획대로 치료를 진행하였고, 일부는 치료 방향에 대한 확신을 경험하게 되었다. 이는 ‘원활한 진전’으로 범주화하였다. 반면, 일부는 평가와 치료에서 자신의 시야가 좁았음을 알게 되었다. 그리고 여전히 치료에 어려움을 가졌으며, 실제적인 도움이 필요한 것으로 나타났다. 이는 ‘답답한 진전’으로 범주화하였다. 한편, 일부의 언어치료사는 다른 치료 분야의 문제에 대해서 명확히 경계를 짓거나 언어치료 분야에서 한계를 넘기 위한 결심을 하였는데 이는 ‘경계와 한계’로 범주화하였다.
둘째, 언어치료사의 임상결정에 작용하는 요인은 ‘부모와의 관계’, ‘다른 전문가와의 관계’인 맥락적 조건과, ‘교육과 경험이 부족함’, ‘상황이 변화됨’의 중재적 조건이었다. 이를 자세히 살펴보면, 일부의 언어치료사는 대상자의 문제에 대해 부모와 함께 나아간 반면, 일부는 따로 고민하는 모습을 보였다. 다른 전문가와의 관계에서 일부의 언어치료사는 원활하게 소통한 반면, 일부는 소통이 단절되거나 부모를 통한 우회적인 소통 방법을 사용하였다. 일부의 언어치료사는 말더듬뿐만 아니라 다른 치료 분야에 대한 교육의 부족과 말더듬 치료 경험이 적거나 실패한 치료 경험으로 치료가 어렵다고 느끼고 있었다. 치료 중에 문제의 우선순위가 달라지거나 치료 진행에서 예상하지 못한 어려움이 나타나기도 하였다. 이러한 요인들은 언어치료사의 임상결정 과정에 영향을 미쳤다.
연구 2의 결과를 근거로 논의한 내용은 다음과 같다.
첫째, 인과적 조건에서, 일부의 언어치료사는 말더듬이 주된 문제이더라도 말과 언어에 대한 전반적인 평가를 진행하여 의심되는 문제를 모두 확인하는 과정을 거쳤다. 이는 언어치료사들이 말더듬의 동반문제가 자연회복과 만성화에 미치는 영향을 고려하는 것으로 볼 수 있다. 중심현상에서, 일부의 언어치료사들은 말더듬 자체에 대한 어려움뿐만 아니라 동반장애로 인한 어려움도 경험하였다. 또한 일부는 말더듬의 부수행동과 동반문제를 구분하지 못하기도 하였다. 부수행동은 말더듬이 심화되었다는 하나의 신호이며 치료 방향에도 영향을 미치기 때문에 언어치료사들은 최선을 다해서 그 원인을 파악할 필요가 있다. 또한 동반문제가 말더듬을 촉진시키거나 지속시키는 요인으로 작용한다면 언어치료사들은 이를 제거하거나 감소시키는 노력을 해야 할 것이다. 작용/상호작용에서 언어치료사들은 언어, 조음, 음성 및 심리적 측면, 주변 환경, 영역 간 능력의 불균형을 말더듬에 영향을 미치는 요인으로 보았다. 이는 언어치료사들이 교환(trading)관계를 이해한 것으로 볼 수 있다. 치료 접근법을 정할 때 치료 방향이 명확했던 언어치료사들은 주로 두 개의 접근법을 혼합하여 사용한 반면, 자신감이 부족한 언어치료사들 중 일부는 개인적인 이유로 말더듬을 후순위로 두는 순차적 접근법을 선택하였다. 그 과정에서 자신감이 부족했던 일부의 언어치료사는 확신을 경험하기도 하였다. 이는 경력자의 조언, 말더듬 전문가의 의견과 자신의 의견 일치, 워크숍의 내용과 자신의 치료 방향이 일치하는 경우였다. 따라서 언어치료사들이 이러한 확신을 경험할 수 있도록 실제적인 교육과정이 뒷받침 되어야 할 것이다.
둘째, 부모의 협력과 다른 전문가와의 원활한 소통은 언어치료사의 자신감을 높이는 것으로 나타났다. 이때 다른 전문가와의 관계는 간학문적 접근을 위해 필요하지만 정보를 공유할 때는 부모의 동의가 필요하다는 점에 유의해야 할 것이다.

연구 1과 2의 결과를 통합하여 논의한 내용은 다음과 같다.
첫째, 연구 1에서 말더듬 대상자의 연령이 증가하여도 동반장애의 수에는 유의한 차이가 없었다. 이를 통해 다른 장애를 동반한 말더듬 대상자들이 치료를 받고 있음에도 회복이 지연될 가능성을 생각해볼 수 있다. 연구 2에서 하나의 장애가 다른 장애의 치료 진행에 부정적인 영향을 미치거나 문제가 심해져서 치료 진행 자체가 어려운 경우를 살펴볼 수 있었다. 이는 다른 장애를 동반한 말더듬 회복의 지연 가능성을 뒷받침하는 근거가 될 수 있다.
둘째, 연구 1과 2, 모두에서 말더듬뿐만 아니라 동반문제로 인한 어려움 또한 확인할 수 있었다. 이에 대해 연구 2에서 음성문제, 구분하기 어려운 문제 등에 대해 세부적으로 살펴볼 수 있었다. 또한 연구 1과 2, 모두에서 대상자의 문제가 의사소통분야의 문제임에도 언어치료사들이 그 문제를 명확히 확인하지 않고 의심하는 경우를 확인할 수 있었다. 이에 대해 연구 2에서 주된 문제 중심의 평가, 공식적인 검사도구 부족 등의 구체적인 이유를 살펴볼 수 있었다.
셋째, 연구 1과 2, 모두에서 평가와 치료 경험이 언어치료사의 자신감에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 연구 2에서는 추가적인 요인을 더 확인할 수 있었는데, 실제적인 교육의 부족, 다양한 말과 언어 영역의 평가 진행 및 여러 경로의 정보수집, 부모 및 다른 전문가와의 관계가 자신감에 영향을 미치는 것으로 나타났다.
본 연구는 연구 1의 조사연구와 연구 2의 질적연구를 통해 말더듬의 동반장애 특성과 언어치료사의 임상결정 과정을 살펴보았다는 데에 그 의미가 있다.

Stuttering is one of the areas in which speech-language pathologists(SLPs) complain of difficulties. In this situation, if stuttering is accompanied by other disorders, treatment will be considered more complex and difficult. The purpose of this study was to examine the characteristics of concomitant disorders of stuttering and the experience of SLPs. To this end, study 1 conducted an survey research and study 2 conducted a qualitative study.
Study 1 was conducted in two phases. In the first questionnaire, 223 SLPs who are currently treating participated. In the second questionnaire, 45 SLPs who are currently treating stutterers who concomitant other disorders participated. The first questionnaire examined the concomitant disorders rate and related variables, the clinical decision according to the presence or absence of concomitant disorder, and the recognition and confidence in evaluation and treatment. The second questionnaire examined the types of concomitant disorders and related variables. the results are as follow.
First, Among people with communication disorders, where SLPs are currently treating, stutterers were found to be 4.5%. Of these, 45.5% were stutterers who concomitant other disorders. There was no difference in the presence or absence of concomitant disorders depending on the gender of the stutterer, and there were differences in the elementary and middle school groups according to the age. None of the stutterers were children of multicultural families or bilingual.
Second, as a result of examining the types of concomitant disorders, including suspected disorders, speech sound and language disorders showed the highest with 48.4% and 43.8%, respectively. Voice disorders and cluttering were both low at 4.7%. No one had a neurological and hearing disorder. Among non-speech language disorders, intellectual disabilities were the highest with 28.1%, followed by behavioral disorders, learning disorders, emotional disorders, tic disorders, and Autistic Spectrum Disorders. The number of concomitant disorders ranged from 1 to 7. The number of concomitant disorders of stutterers did not differ according to gender and age.
Third, in the evaluation and treatment of stuttering not concomitant other disorders, about 80% of SLPs responded that they would ‘I will take care of it entirely’. In the evaluation and treatment of stuttering concomitant other disorders, about 18-83% of respondents said ‘I will evaluate both.’, and about 17-78% of respondents said ‘I will treat both’. It showed a different pattern according to the type of concomitant disorder.
Fourth, about 70-80% of SLPs found that it was difficult to say that they were not confident or confident in stuttering evaluation and treatment. The factor that influenced this was experience. For successful treatment, mentor help appeared to be more effective than materials. About 86% of SLPs think they need a stuttering expert, but only about 10% of SLPs think they are a stuttering expert.
The contents discussed based on the results of Study 1 are as follows.
First, in this study, the rate of stuttering concomitant other disorders was 45.5%. This was different from previous studies that reported the 60% range. It is possible that the characteristics of the survey participants, the number of samples, the number and age of stutterers, and the definition and scope of the disorder may have been affected. Among the personal characteristics of the stuttering person, there was a difference in frequency according to the presence or absence of concomitant disorder in some age groups, but it was difficult to see the differences between groups due to the small number of samples.
Second, rate of concomitant with speech sound and language disorders was 40% range, respectively, and that of intellectual disabilities and behavioral disorders was 20% range, respectively, and that of learning disorders, emotional disorders, tic disorder, and autistic spectrum disorder was 10% range, respectively. Among them, the incidence of speech sound disorder, learning disorder, emotional disorder, and autistic spectrum disorder was higher than that of general. On the other hand, there was no difference according to the number of concomitant disorders in the sex and age of the stutterers, suggesting the possibility of slow recovery of stutterer who concomitant disorders.
Third, SLPs were found to make different clinical decisions depending on the presence or absence of stuttering and the type of concomitant disorder. The response rate of ''I will take care of it entirely'' was high in cases that were not concomitant other disorder or cases concomitant speech sound and language disorders. intellectual disabilities and learning disorders, which are likely to concomitant language problems, showed similar trends. On the other hand, in the case of stuttering concomitant voice disorder, speech sound disorder, neurological disorder, and hearing disorder, many responded ''I will refer both''. This suggests the possibility that SLPs will recognize this disorder as a more specialized area.
Fourth, it was difficult for many SLPs to say that they were confident about stuttering and did not recognize themselves as stuttering experts. Experience has been shown to have an impact on confidence, and SLPs need more mentor help than materials. Therefore, it is necessary to prepare a case-oriented curriculum and expert training courses that can reflect this and replace actual experiences.

In Study 2, 10 SLPs who were continuously treating stutterers who concomitant other disorders for more than 6 months were selected as participants and conducted interviews. Coding of the interview material revealed 96 concepts, 31 sub-categories, and 13 categories. The results of analyzing the clinical decision process of stuttering concomitant other disorders and factors affecting it are as follows.
First, some SLPs looked at the problem in depth, but some SLPs were unable to examine or reveal the problem in depth. This is a causal condition, and categorized as ‘finding the problem’ and ‘hiding the problem’.
After the SLPs found the problem, some of them had experiences of ‘worry about stuttering’, ‘conflict with difficulty’, and ‘lack of belief’, and some showed ‘Considering refer’. On the other hand, some showed ‘Clear treatment direction’. Through this, this study considered ‘doubt and belief in me’ as the central phenomenon. SLPs performed intentional actions corresponding to action/interaction in order to proceed with treatment. The behavior of predicting the occurrence and facilitation of stuttering and determining the priority of treatment was categorized as ‘determine the order of treatment’. Determining the treatment approach, considering the characteristics of the concomitant disorder, considering generalization, and behaviors that reflected changes during treatment were categorized as ‘determine treatment methods’. The collection of information about stutterers'' problems and treatment was categorized as ‘gather more information’. As a result of these intentional actions by SLPs, some SLPs performed treatment as planned and some experienced confidence in the direction of treatment. This was categorized as ‘smooth progress’. On the other hand, some SLPs found that it was still difficult to stutter, lack of information, and narrowed their view. This was categorized as ‘not smooth progress’. but, some found that their field of view was narrow in evaluation and treatment. And it was still difficult to treat, and it turned out to require practical help. On the other hand, some SLPs have tried to set clear boundaries for other treatment areas or have made a decision to overcome limitations in speech-language therapy. This was categorized as ‘boundary and limit’.
Second, the factors that influenced the clinical decision of SLPs were the contextual conditions of ‘relationship with parents’, ‘relationship with other experts’, and the interventional conditions of ‘lack of education and experience’ and ‘change of situation’. Some SLPs tried to solve the problem of the stutterer with their parents, but some did not. In the relationship with other experts, some communicated smoothly, but some did not communicate or communicated through parents. Some SLPs felt that treatment was difficult due to the lack of training in stuttering as well as other treatment areas, and the experience of stuttering was low or unsuccessful. During treatment, the priority of the problem was changed, or unexpected difficulties occurred in the course of treatment. These factors influenced the speech therapist''s clinical decision-making process.
The contents discussed based on the results of Study 2 are as follows.
First, in causal conditions, some SLPs went through a process to identify all suspected problems by conducting an overall assessment of speech and language, even if stuttering is the main problem. It can be seen that SLPs consider the effects of stuttering on the natural recovery and chronicity. In the central phenomenon, some SLPs experienced difficulties with stuttering as well as concomitant disorders. Some were unable to distinguish accessory behavior and concomitant problems. Accessory behaviors is a sign that stuttering has become more severe and affects the direction of treatment, SLPs need to do their best to identify the cause. Also, if the concomitant problem promotes or sustains stuttering, SLPs should try to eliminate or reduce it. In action/interaction, SLPs predicted that language, articulation, voice and psychological aspects, surroundings, and imbalances between domains affected stuttering. It can be seen that the SLPs understand the trading relationship. SLPs who had clear treatment directions when deciding on a treatment approach mainly used a mixture of the two approaches, while some of the less confident SLPs chose a sequential approach that put stuttering for personal reasons. Some SLPs who lacked confidence in the process experienced confidence. For example, after listening to the advice of experienced experts, the stuttering experts and their opinions were the same, and the contents of the workshop matched their treatment directions. Therefore, the curriculum should be supported so that SLPs can experience this confidence.
Second, it was found that parental cooperation and smooth communication with other experts enhance the SLP’s confidence. At this point, it is important to note that relationships with other experts are necessary for an interdisciplinary approach, but parental consent is required when sharing information.

The contents of study 1 and 2 combined and discussed are as follows.
First, in study 1, there was no significant difference in the number of concomitant disorders, even as the stuttering age increased. This allows us to consider the possibility that recovery will be delayed even if stutterers with other disorders are being treated. In study 2, we could look at cases where one disorder negatively influenced the treatment progression of another disorder or the treatment progress itself was difficult. This may be the basis for supporting the possibility of delay in the recovery of stuttering concomitant other disorders.
Second, in both studies 1 and 2, it was possible to confirm not only the stuttering, but also the difficulties caused by the concomitant problems. In this study 2, it was possible to examine in detail the problems of voice and difficult to distinguish. In addition, in both studies 1 and 2, although the client''s problem was a problem in the communication area, it was confirmed that the SLPs suspected the problem without clearly confirming the problem. In this regard, in study 2, specific reasons such as the main problem-oriented evaluation and the lack of standardized evaluation tools were confirmed.
Third, in both studies 1 and 2, experience of assessment and treatment has been shown to affect the SLP’s confidence. In study 2, additional factors could be identified, such as lack of practical education, evaluation of various speech and language domains, multiple channels of information gathering, and relationships with parents and other experts affecting confidence.
This study has significance in that it investigated the characteristics of concomitant disorders in stuttering and confirmed the clinical decision process of SLPs through survey research and qualitative study.