본 연구는 전방머리자세를 연구한 국내연구들 중 근 활성도를 변수로 이용한 연구들을 대상으로 체계적으로 문헌을 분석, 정리하여 효과적인 전방머리자세 치료가 무엇인지 알아보고자 하였다. 문헌 검색은 KISS, KMBASE, Riss, DBPia, 국회도서관, 국립중앙도서관의 데이터베이스를 통하여 2020년 3월 21일∼3월 24일까지 검색하였으며, 문헌 검색을 위해 사용된 검색어는 “전방머리자세” OR “앞쪽머리자세” OR “두부전방전위자세” OR “forward head posture” OR “거북목” AND “근 활성도”였다. 선정기준으로는 전방머리자세를 가진 성인을 대상으로 근 활성도를 변수로 이용한 국내 문헌으로, 2000년부터 2020년까지 한국어로 출판된 무작위, 비 무작위 연구를 포함하였다. 배제기준으로는 근 활성도가 포함되지 않은 국내 문헌으로 고찰 또는 메티분석 연구, 학위논문, 대상군의 연령이 성인이 아닌 경우가 포함되었다. 전체 654편의 문헌이 검색되었으며 최종적으로 선정기준에 맞는 총 12편의 문헌을 추출하였다. 문헌의 질 평가를 위하여 무작위 연구는 코크란의 Risk of Bias (ROB)를 사용하였으며, 비 무작위 연구는 국내에서 개발된 ROBANS를 사용하여 비뚤림 위험을 평가하였다. 선택된 문헌의 내용 분석은 PICOS 방법을 이용하였다.
선택된 문헌의 일반적 특성으로 2000년∼2010년에는 한편의 연구도 없었으며, 2014년∼2020년에는 10편이었다. 연구대상자 수는 1편을 제외하고 모두 30명을 넘지 않았으며, 연구대상자의 평균 연령은 20대였다. 연구수준은 무작위 연구가 50%이고, 두 집단 비 무작위 연구가 33.3%, 단일집단 비 무작위 연구가 16.7%였다. 무작위 연구의 비뚤림 위험 평가는 무작위 배정 생성 영역에서는 ‘비뚤림 위험 불확실’이 83.3%, 배정순서의 은폐 영역과 불완전한 결과의 처리 영역에서 ‘비뚤림 위험 불확실’의 비율이 100%, 연구 참여자와 연구자에 대한 눈가림, 결과 평가에 대한 눈가림은 모두 ‘비뚤림 위험 높음’의 비율이 100%로 나타났으며, 선택적 결과 보고 영역에서 ‘비뚤림 위험 낮음’이 비율로 66.7%로 나타났고, 그 외 비뚤림 영역에서 ‘비뚤림 위험 불확실’이 83.3%로 나타났다. 비 무작위 연구에서는 대상군 선정 영역에서 ‘비뚤림 위험 낮음’이 100%, 교란변수 영역에서 ‘비뚤림 위험 높음’이 83.3%, 중재(노출)측정영역에서는 ‘비뚤림 위험 낮음’이 66.7%이며, 결과 평가에 대한 눈가림 영역에서는 ‘비뚤림 위험 높음’이 100%로 나타났고 불완전한 자료 영역에서 ‘비뚤림 위험 불확실’이 83.3%, 선택적 결과 보고 영역에서는 ‘비뚤림 위험 낮음’이 83.3%, ‘비뚤림 위험 높음’이 16.7%로 나타났다.
본 연구에서 분석한 문헌의 50%만이 무작위 논문으로 나타났으므로, 전방머리자세를 위한 최선의 치료법을 찾기 위하여 앞으로 무작위 연구에 대한 노력이 더 필요할 것으로 사료된다. 연구대상자의 평균 연령이 20대로 제한적으로 나타난 것은 20대가 컴퓨터나 스마트폰을 많이 쓰는 연령대이기 때문인 것으로 보여지며, 다양한 연령의 대상자를 구하기 어려운 연구의 현실적인 한계성이 드러난 것으로 보인다. 20대 후반 이상의 연령에서 직업적인 작업으로 전방머리자세를 가지게 될 가능성이 있고, 이들의 신체적인 특성은 20대보다 자세 개선에 더 많은 시간이 소요될 수 있을 것이다. 그러므로, 국내 전방머리자세에 문헌의 결과를 모든 연령층에 근거로 적용하는 것은 어려울 것이다. 국내 전방머리자세에 대한 무작위 연구는 편향성이 대체적으로 높아서 연구 방법에서 바이어스를 최소화하는 연구자들의 노력이 필요한 것으로 보인다. 근 활성도를 변수로 하는 전방머리자세에 관한 문헌 중 평가에 주로 사용되어지는 근육은 위등세모근이 가장 많았으며 목빗근, 앞톱니근이 다음순이었다. 근 활성도와 함께 평가 되어지는 도구로는 머리척추각과 머리회전각이 가장 많이 사용되고 있었으며, 그 외에 심폐기능, 경추 전만각, 파악력, 목뼈 배열 각도, 목돌림 각도, 가쪽 목굽힘 각도, 가쪽 목굽힘 움직임 개시시간 등이 있었다. 중재 방법은 다양하게 이루어졌으며 그 종류로는 전방머리자세 개선을 위한 물리치료적 방법으로 운동치료, 도수치료, 도수치료 후 중재가 있었으며 도구를 이용한 자세 개선에 대한 연구로는 웨어러블 디바이스와 시각적 생체 되먹임 장치가 있었고 전방머리자세에 영향을 미치는 요인에 대한 연구로는 백팩 무게가 미치는 영향과 책상과 체간사이 거리가 미치는 영향이 있었으며 전방머리자세에 대한 이해를 돕는 연구로는 어깨 안정성과 손 기능과의 관계에 대한 연구가 있었다. 이 중 가장 많이 시행되어지는 중재 방법은 운동치료 방법으로써 가로막 호흡운동과 머리?목 굽힘 운동, 슬링운동, 어깨 안정화 운동, 맥켄지 운동, 목?몸통 복합 운동이 있었다. 전방머리자세 개선을 위한 물리치료적 방법인 운동치료, 도수치료후 중재를 적용한 연구, 도수치료에 대한 연구에서 평가된 근 활성도와 전방머리자세에 영향을 미치는 요인에 대한 연구인 백팩 무게에 따른 근 활성도와 책상과 체간 거리에 대한 근 활성도 결과는 모두 유의하게 나타났다.
본 연구는 근 활성도를 변수로 이용한 전방머리자세 연구를 대상으로 하였기 때문에 향후 근 활성도 외에 다른 변수를 사용한 체계적 문헌 고찰이 필요할 것으로 사료된다.

This study aimed to review the previous studies in Korea in which muscle activity was used as a variable among the studies that were devoted to investigating forward head postures and find out what an effective forward head posture treatment is. The literature search was conducted for the period from March 21 to March 24, 2020 through the databases of KISS, KMBASE, Riss, DBPia, National Assembly Library, and National Library of Korea. The search words included “forward head posture” OR “front head posture(앞쪽머리자세)” OR “head front forward posture(두부전방전위자세)” OR “turtle neck” AND “muscle activity”. The selection criteria were domestic studies in which muscle activity was used as a variable for adults with forward head posture, which included randomized and non-randomized studies published in Korean from 2000 to 2020. Exclusion criteria include domestic studies that do not include muscle activity as a variable, as well as meta-analysis studies, dissertations and studies where subjects were not adults. A total of 654 studies were searched, and a total of 12 studies meeting the selection criteria were finally selected. For evaluation of their qualities, Cochran''s Risk of Bias(ROB) was used for randomized studies, and ROBANS developed in Korea was used for non-randomized studies to evaluate the risk of bias. The PICOS method was used for content analysis of the selected studies.
As a general characteristic of the selected literature, there was no study from 2000 to 2010, and there were 10 from 2014 to 2020. The number of study subjects did not exceed 30 except for one, and the average age of study subjects was in their 20s. 50% of them were randomized studies, 33.3% non-randomized two-group studies, and 16.7% non-randomized single-group studies. As for the evaluation of the bias risk in randomized studies, ‘uncertain risk of biases was 83.3% in random assignment generation, and 100% in blind assignment order and incomplete processing of results, while ‘high risk of biase’ was 100% in blindness on experimenter and subjects and results evaluation. ‘low risk of bias’ was 66.7% in selective reporting of results and ‘uncertain risk of bias’ was 83.3% in other bias areas. In non-randomized studies, ''low risk of bias’ is 100% in subject selection, ''high risk of bias'' was 83.3% in confounding variables, ''low risk of bias’s was 66.7% in intervention (exposure) measurement, and ‘high risk of bias’ was 100% in blindness. Also, ‘uncertain risk of bias’ was 83.3% in incomplete data and ‘low risk of bias’ and ‘high risk of bias’ were 83.3% and 16.7%, respectively, in selective reporting of results.
Since only 50% of the studies analyzed in this study were randomized studies, more randomized studies will be needed in the future to find the best treatment for forward head posture. The fact that the average age of the study subjects was limited to the 20s seems to reveal the practical limitations in selecting subjects of various ages. There is a possibility that people who are above late 20s will maintain a forward head posture at work, and by the very nature of their physical characteristics, it may take more time to improve their postures than those in their 20s. Therefore, it will be difficult to apply the results of the previous studies on the forward head posture in Korea to all age groups. Overall, the randomized studies on forward head posture in Korea have high bias, so researchers need to make efforts to minimize the bias in methodology. In the studies on forward head posture in which muscle activity was used as a variable, the muscles most frequently used for evaluation included the upper trapezius, followed by the sternocleidomastoid muscle and the serratus anterior. In addition to muscle activity, there are other parts that are also commonly used for evaluation, including craniovertebral angle and cranial rotation angle. In addition, there were cardiopulmonary function, cervical lordosis angle, grasping power, cervical spine arrangement angle, cervical rotation angle, lateral neck flexion angle, and lateral neck flexion movement start time.
There were various methods of intervention. The types of exercise included physical therapy, exercise therapy, manipulation therapy, and intervention after manipulation therapy. There were studies on improving posture using aids, include wearable devices and visual biofeedback devices. There were studies on the factors affecting forward head posture, such as the effect of backpack weight and the effect of the distance between the desk and the trunk. There were also studies on the understanding of forward head posture, such as the relationship between shoulder stability and hand function. The most common intervention method was exercise therapy. There were diaphragm breathing exercises, head and neck bending exercises, sling exercises, shoulder stabilization exercises, McKenzie exercises, and neck and torso combined exercises. The results on muscle activity were all significant in the following studies: Studies in which physical therapy methods such as exercise therapy, intervention after manipulation therapy, and manipulation therapy were used to improve the forward head posture, studies in which backpack weight was used to investigate the factors affecting the forward head posture, and studies in which the distance between the desk and the truck was used.
Since this study covered the previous studies investigating forward head posture in which muscle activity was used as a variable, it seems that another systematic literature review is needed for the studies that used variables other than muscle activity.