본 연구는 응급실 간호사의 전자간호기록을 분석하여 응급실에서 환자에게 제공되는 간호업무의 유형과 빈도를 파악하기 위해 시도되었다. 자료 수집은 2018년 1월 1일부터 2018년 6월 30일까지 서울 소재의 일 상급종합병원 응급실에 내원한 성인 환자 중 서류 발급을 목적으로 내원한 환자, 경구약만 처방받을 목적으로 내원한 환자, 사망 후 내원한 환자를 제외하고 응급실에서 진료를 받은 36,435명의 전자간호기록을 대상으로 하였다.
대상자의 일반적 및 임상적 특성과 간호기록(간호진단, 간호중재, 간호활동) 각 항목을 기술적 통계를 이용하여 분석하였다. 간호진단은 NANDA 11th edition, 간호중재는 Nursing Interventions Classification(NIC) 7th edition, 간호활동은 Clinical care classification(CCC) system version 2.5, 2nd edition으로 정리하였다. 또한 응급실에 내원한 성인 환자의 임상적 특성에 따른 환자 군에서 각각 간호진단, 간호중재, 간호활동에 어떠한 차이가 있는지 분석하기 위해 종류와 빈도 및 백분율로 분석하였다. 구체적인 연구결과는 다음과 같다.

1. 연구대상의 일반적 특성을 보면 평균 연령은 52.82±19.91세이고, 남녀 성비는 1:1.16으로 큰 차이가 없었다. 임상적 특성으로 1,021가지 주호소 항목 중 복통 8.2%(3,656건), 열 5.1%(2,281건), 호흡곤란 5.0%(2,224건)로 가장 많았다. 한국형 응급환자 분류도구(KTAS)에 따른 환자 분포는 1~3단계인 환자가 12,032명(33%), 4~5단계인 환자가 24,403명(67%)이었다. 내원경로는 응급실에 직접 내원한 경우가 85.1%(31,006건)로 가장 많았고, 응급진료결과 퇴원한 환자는 73.1%, 입원한 환자는 24.1%로 나타났다. 협의진료가 의뢰된 횟수는 25,990건이었고, 부서는 내과계가 40.1%(10,417건)로 가장 많았다. 응급실 체류 시간은 평균 6.57±8.97시간이었고, 6시간 미만인 환자가 67.6%로 가장 많았다.

2. 전자간호기록의 NANDA 간호진단에 해당하는 기록은 3,019건이었다. 간호진단 중 가장 빈도수가 높았던 것은 ‘불안정한 혈당수치의 위험’(858건, 28.4%)이었고, ‘급성통증’(810건, 26.8%), ‘고체온’(529건, 17.5%) 순이었다. 전자간호기록의 간호중재 항목 중 가장 많이 제공된 간호중재는 ‘Surveillance’(83,131건, 23.9%)였고, ‘Intravenous (IV) Insertion’(41,456건, 10.4%), ‘Examination Assistance’(40,424건, 10.2%) 순이었다. 간호활동 항목은 CCC의 4가지 Action type으로 분류하였고, 가장 많이 나타난 유형은 ‘Assess or Monitor’(313,729건, 38.5%)이었고, ‘Perform or Provide Direct Care’(228,445건, 28.0%), ‘Manage or Refer’(206,806건, 25.4%), ‘Teach or Educate’(66,110건, 8.1%) 순으로 나타났다.

3. 대상자의 임상적 특성 중 KTAS level과 협의진료 의뢰 횟수에 따른 간호기록에 대해 분석하였다. 응급실 내원 시의 중증도가 높은 환자일수록 환자 1명당 간호기록의 빈도가 높게 나타났다. 가장 큰 차이를 보였던 간호중재의 경우 KTAS level 1인 환자의 기록(37.21건)이 KTAS level 2인 환자의 기록(18.70건)보다 2배가량 많은 것으로 나타났다. 협의진료 횟수의 경우에도 의뢰 횟수가 많을수록 환자 1명당 간호기록의 빈도가 높게 나타났는데, 간호중재의 경우 협의진료 부서가 3개 이상인 환자의 기록(28.04건)이 협의진료 없이 퇴원한 환자의 간호기록(4.94건)보다 7배 가까이 많은 것으로 나타났다.

응급실에서 이루어지는 간호업무는 직접적으로 간호를 수행하고 검사 및 처치를 시행하는 활동으로 많은 부분 구성되어 있었다. 간호중재 중 가장 큰 부분을 차지하는 것은 ‘Surveillance’였고, 간호활동의 측면에서도 ‘Assess or Monitor’ 유형이 가장 많이 나타났다. 대상자의 임상적 특성에 따른 간호기록에 대한 분석에서는 응급실 내원 후 최초 중증도 분류 결과의 중증도가 높을수록, 환자의 임상적 문제가 여러 진료과의 협의진료를 필요로 할수록 환자 한 명 당 기록된 간호기록 건수가 많아지는 것으로 나타나, 환자의 중증도가 높고, 여러 과의 협의진료를 필요로 함에 따라 간호 요구도가 증가하여 결과적으로 간호업무가 증가한다는 것을 알 수 있었다.
본 연구를 통해 전자간호기록을 활용한 간호 업무 분석의 가능성을 확인할 수 있었고, 추후 전자간호기록을 활용한 간호업무량 분석과 더 나아가 간호 인력 관리 연구 발전에 기여할 것을 기대한다.

PURPOSE: This study was aimed to identify the type and frequency of nursing activities conducted for emergency department patients by analyzing the electronic nursing records.

METHODS: This was a retrospective study to identify the characteristics of and nursing activities for patients who visited an emergency department at a tertiary hospital by analyzing electronic nursing records. The data collection was conducted on electronic nursing records of adult patients who visited the emergency department of a tertiary hospital in Seoul from January 1 to June 30, 2018. Nursing diagnosis, nursing intervention, and nursing activity were analyzed as per NANDA 11th edition, NIC (nursing intervention classification) 7th edition, and clinical care classification (CCC) system 2.5, respectively. The characteristics and nursing records of the patients were analyzed using descriptive statistics.

RESULTS: The study included 36,435 patients, with an average age of 52.82±19.91 years and a male to female ratio of 1:1.16. The number of patients in the fourth level(less urgent) of the Korean Triage Acuity Scale (KTAS) comprised 53.9%. Patients discharged without referral totaled 15,037 at 41.3%, and were requested for referral 1.21±0.54 times. The most frequent NANDA nursing diagnosis identified was the ‘risk for unstable blood glucose level(858, 28.4%)’, and the most frequent NIC nursing intervention was ‘surveillance(83,131, 23.9%)’. The nursing activities were classified into 4 action types of the CCC system. The most frequent type was ‘Assess or Monitor (313,729, 38.5%)’. For the number of nursing intervention records per patient, the records of KTAS level 1 patients (37.21) were twice as many as those of KTAS level 2 patients (18.70). The nursing intervention records per patient with more than 3 referred departments (28.04) were nearly 7 times higher than those who were discharged without referral (4.94).

CONCLUSIONS: The findings indicate that higher the severity of emergency patients, and the greater the number of patients who need referrals from various departments, the more were the nursing activities recorded. This study demonstrated that the type and frequency of nursing activities can be identified through electronic nursing records. In addition, this study is expected to confirm the possibility of analyzing nursing work using electronic nursing records, and it is hoped that it contributes to the analysis of nursing workload and further development of nursing staff management research using electronic nursing records.