모아애착 발달은 치료적 양육 행위와 특수 돌봄 기술이 요구되는 미숙아 어머니의 모성 역할 발달을 위한 핵심 자원으로, 아동의 전인적 건강과 삶의 질에 결정적이다. 하지만 미숙아 어머니는 출산 전후 정상적 애착 발달 과정의 붕괴를 경험하는 모아애착 발달 장애 고위험 군이다. 본 연구는 미숙아 어머니의 비정형적 산후 모아애착 발달 작동 기전을 이해하기 위해 신생아 통합 발달 간호 모델과 애착의 내적 작동 모델을 감정의 인지-동기-관계 이론 관점에서 재구성하여 미숙아 어머니의 산후 모아애착 발달에 대한 이론적 틀을 구축하였다. 가설적 모형 구축을 위해 포함된 개념은 가족 중심 발달 간호, 신생아 집중 치료실 환경적 스트레스 민감성, 심리·정서적 고통, 모성에 대한 자기 이해, 산후 모아애착 발달이다. 추가적으로, 다중 집단 구조모형 분석을 통해 미숙아 자녀의 구조적 발달 미숙성(재태 기간 및 출생 시 체중)에 따라 경로의 효과성 및 영향 관계 차이를 확인하였다.
본 연구는 구조 방정식 모형을 적용한 횡단 조사 연구로, 연구 대상자는 국내 의료기관의 신생아 집중 치료실에서 7일 이상 입원한 경험이 있는 미숙아의 어머니이다. 자료 수집은 편의 표집 및 눈덩이 표집을 이용하여 2017년 11월부터 2018년 1월까지 진행되었다. 면대면 방식의 대상자 모집의 경우 서울시, 경기도, 대전시 소재의 4곳의 신생아 집중 치료실 병동에서 퇴원 전 혹은 면회 시간을 이용하였다. 온라인 기반의 대상자 모집의 경우, 미숙아 부모 전용 온라인 커뮤니티 포털 사이트 3곳에 연구 정보를 게시하였다. 연구 참여에 동의한 대상자는 인터넷 또는 모바일 기반의 설문지 중 양자택일하여 설문지 작성을 완료하였다. 총 344명의 자료 중 294개(85.5%)가 최종 분석에 활용되었다. 자료 분석을 위해 SPSS statistics 23.0 및 AMOS 23.0 통계 프로그램을 사용하였다.
본 연구 결과를 요약하면 다음과 같다.
1. 가설 연구 모형의 적합도 지수는 양호하였다(χ2=38.35, df=30, p=.141, χ2/df=1.28, GFI=.98, AGFI=.95, RMSEA=.03, SRMR=.04, TLI=.98, CFI=.99, NFI=.96). 산후 모아애착 발 달을 동기화시키는 핵심 심리자원은 모성에 대한 자기 이해로 나타나, 산후 모아애 착 발달 42.2%를 설명하였다.
2. 미숙아 어머니가 모성에 대한 자기 이해가 긍정적일수록(β=.68, p=.016) 산후 모아애착 발달 수준이 높았다. 가족 중심 발달 간호의 질에 대한 부정적 인식(β=-.25, p=.004)과 신생아 집중 치료실 환경적 스트레스 민감성이 높을수록(β=.41, p=.004) 심리·정서적 고 통 정도가 높았고, 심리·정서적 고통 정도가 높을수록(β=-.64, p=.015) 모성에 대한 자 기 이해가 부정적인 것으로 나타났다. 이때, 가족 중심발달 간호 및 신생아 집중 치료실 환경적 스트레스에 대한 인지적 평가는 심리·정서적 고통 및 모성에 대한 자기 이해를 통해 산후 모아애착 발달에 영향을 주는 간접 효과가 있었다.
3. 다중 집단 분석 결과, 신생아 집중 치료실 환경적 스트레스 민감성에서 산후 모아애착 발 달로 가는 경로가 영아의 구조적 발달 미숙성 별로 유의한 차이가 있었다.
이상의 연구 결과로 볼 때, 미숙아 어머니의 산후 모아애착 발달을 증진하기 위해 미숙아 자녀와 어머니로서 자기 자신을 긍정적으로 받아들이고, 외상성 증상으로부터 회복과 감정 장애로부터 적절하게 대처하는 내적 강인함을 지지하는 관계 중심 돌봄, 심리사회적지지 차원의 간호 전략 및 환경 조성이 중요한 것으로 나타났다. 다만, 자녀의 성장 발달 미숙성에 따라 산후 모아애착 발달을 설명하는 구조 모형에 차이가 있었다. 그러므로 애착 발달 지지간호 및 환경 중재를 개발하고 적용할 때 영아의 질병 중증도, 발달 취약성이나 생리적 안전성을 고려한 전략적 접근과 함께 미숙아 어머니의 산후 모아애착 발달 지지를 위한 전인적 가족 중심 발달 간호가 절실하다. 뿐만 아니라 미숙아 가족을 24시간 환영하고 대상자의 환경 선호도(요구)가 반영된 가족 친화적 신생아 집중 치료실로 병동 문화/정책 변화가 요구된다. 요컨대, 국내 의료 현장에 미숙아 어머니의 산후 모아애착 발달을 촉진하는 간호 프로토콜이 부족한 상황에서, 본 연구 결과를 바탕으로 외상성 사건으로부터 모성 정신 건강 회복 및 모아애착 발달 지지를 통한 미숙아의 성장발달과 전인적 건강의 향상에 기여할 수 있을 것이라 기대한다.

Maternal attachment is a key resource to promote maternal role development in mothers of premature infants who require therapeutic parenting skills and special care. Since most premature infants are at high risk of a variety of sequelae, from neurobehavioral disabilities to cognitive impairment, they need thorough follow-up after discharge from the neonatal intensive care unit (NICU). Therefore, the development of postpartum maternal attachment is critical to their optimal growth, holistic development, and quality of life.
These mothers may face challenges in developing attachment for their infants, because the unexpected preterm birth and traumatic event of the babies’ admission to the NICU interfere with mothers’ relationships with the fragile babies. Maternal postpartum attachment toward infants in those who have suddenly lost their opportunity to establish maternal-fetal attachment starts within the context of the NICU setting. The disrupted process of attachment development can be successfully recreated by focusing attention on family-centered developmental care and a family-supportive NICU environment. Nevertheless, there is a lack of theoretical integrative models that consider the dynamic relationship between the participants, nursing staff, and the NICU environment. A critical need exists for a model specifying how NICU care and the NICU environment work to foster the development of maternal attachment following a preterm birth.
To understand the mechanism of the atypical attachment development in mothers of premature infants, this study presents a framework integrating theory and models in nursing and psychological science; it includes cognitive-motivational-relational theory, an internal working model, and a neonatal integrative developmental care model. A hypothetical model was designed and tested to identify the direct and indirect effects of family-centered developmental care, NICU environmental stressor sensitivity, psycho-emotional distress, maternal self-representation, and maternal postpartum attachment development. Additionally, multi-group analysis was performed to compare structural model results between a high-risk group (Very Preterm Infant born at < 32 weeks’ gestation [VPT] or Very Low Birth Weight < 1,500 gm at delivery [VLBW]) and a risk group (Moderately Preterm Infant born at 32-36 weeks’ gestation [MPT] and Moderate Low Birth Weight 1,500 ? 2,499 gm at delivery [MLBW]).
A correlational cross-sectional design using structural equation modeling was implemented to investigate the predictive factors related to the maternal postpartum attachment development among mothers of premature infants with experience in the NICU. From November 2017 to January 2018, mothers were recruited via convenience sampling from four hospitals (3 secondary, 1 tertiary) located in Gyeonggi-do, Seoul, and Daejeon City in South Korea. Besides the face-to-face data collection, snowball sampling was performed via three online community portals exclusively or frequently used by parents of premature infants. Subjects who gave consent to participate in the study could access either web-based or smartphone-based surveys through provided links. The analytic sample consisted of 294 (85.5%) out of 344 eligible mothers. Data analysis was employed using SPSS 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) and IBM AMOS 23.0 statistics software.
The study results are summarized as follows:
1. The hypothesized model indicated good fit (χ2=38.35, df=30, p=.141, χ2/df=1.28, GFI=.98, AGFI=.95, RMSEA=.03, SRMR=.04, TLI=.98, CFI=.99, NFI=.96), with 4 out of 8 hypotheses supported. The core element to develop maternal attachment with premature infants was identified to be maternal self-representation, accounting for 42.2% of postpartum maternal attachment development.
2. Four significant direct paths occurred (a) from maternal self-representation to postpartum maternal attachment development (β=.68, p=.016), (b) from psycho-emotional distress to maternal self-representation (β=-.64, p=.015), (c) from quality of family-centered developmental care to psycho-emotional distress (β=-.25, p=.004), and (d) from the NICU environmental stressor sensitivity to psycho-emotional distress (β=.41, p=.004). The indirect effects of the quality of family-centered developmental care (β=.11, p=.002) and the NICU environmental stressor sensitivity (β=-.16, p=.032) on postpartum maternal attachment development through psycho-emotional distress and maternal self-representation were significant.
3. Multi-group analysis revealed that the model was not invariant across the high-risk and risk samples. In the case of mothers of MPT and MLBW, both the NICU environmental stressor sensitivity (β=.26, p=.037) and maternal self-representation (β=.67, p<.001) had a direct effect on maternal postpartum attachment development, whereas in the case of mothers of VPT or VLBW, maternal postpartum attachment development was directly affected by only one factor, maternal self-representation (β=.81, p=.031).
This study emphasizes the importance of family-centered care and NICU environmental influence in promoting development of maternal postpartum attachment; study provides insight for healthcare professionals to design interventions focusing on psychosocial support and a relationship-based culture. When interacting with vulnerable mothers, nurses need to play important roles as counselors (or mentors) in dealing with traumatic experiences and emotional reactions. Treating parents as key partners in the NICU caregiving team, with an assurance of 24/7 access to their infants, might allow mothers to develop a positive perception of themselves as real parents, and of their babies.
Given the differences in factors explaining maternal postpartum attachment development according to the developmental immaturity (birth weight, gestation), a customized care approach to mothers based on the severity of the babies’ illness and physiological stability deserves consideration. Support to families experiencing high-risk pregnancy or inevitable preterm delivery should include an antenatal consultation with the NICU staff, as well as with mental health professionals.
A paradigm shift in the NICU from a perspective limited to curing babies’ medical illness to a perspective that recognizes a family-centered, developmentally- supportive care and family-friendly environment needs to be instituted for optimal growth and development in premature infants. To begin with, policy change should be implemented to ensure an adequate supply of qualified nursing staff capable of providing care not only for high-risk infants but also for their families. This research indicates nursing strategies for recovering maternal mental health, as well as for encouraging family participation in baby care based on families’ environmental preferences or needs.