본 연구의 목적은 병원 환경에서 효율적 적용이 가능한 작업 기반 양측성 상지 훈련을 위해 작업기반 활동 선정과 양측성 상지 훈련의 주요 전략을 기본으로 한 프로토콜을 개발하고 완성된 작업 기반 양측성 상지훈련 프로토콜의 실제 적용을 통해 뇌졸중 환자의 회복에 대한 효과를 검증하고자 하는 것이다.

1. 병원 기반의 작업 기반 양측성 상지 훈련 프로토콜 개발
본 연구의 목적은 임상적용에 있어 효율적 적용이 가능한 작업 기반 양측성 상지 훈련을 위해 작업기반중재의 활동 선정과 양측성 상지훈련의 주요 전략을 기본으로 한 프로토콜을 개발하는 것이었다.
델파이 기법을 활용한 연구의 절차는 총 3단계의 연구 과정으로 진행 하였다. 첫 단계는 개방형 설문 개발 단계로 문헌고찰을 통해 1차 초안을 마련하고 초안을 바탕으로 한 예비 연구를 통해 개방형 질문을 개발하였다. 두 번째 단계는 1-3차 델파이 조사로, 첫 단계에서 개발된 1차 개방형 델파이 설문을 통해 얻은 전문가들의 응답을 바탕으로 영역별 응답 사례의 유형화 시도, 항목 추출, 항목의 범주화 시도를 통해 2차 델파이 항목 완성하여 각 항목에 대하여 훈련 프로토콜로서의 적절성을 리커트 5점 척도로 제시하였다. 3차 델파이 설문조사는 2차 설문조사를 통해 얻은 내용타당도비율의 분석을 통해 항목의 수정 및 삭제 등의 과정을 거쳐 항목을 도출하여 재구성하여 실시하였고, 2차 설문에 대한 통계분석 결과를 함께 제시하여 전문가들의 자신의 의견을 다시 수정 및 보완할 기회를 제공하였다. 3차 설문의 응답 결과 또한 마찬가지로 평균 및 표준편차, 안정도, 수렴도, 합의도, 내용타당도비율분석을 통해 전문가의 합의수준을 다시 확인하여, 항목 재구성(수정 및 삭제)을 통해 최종 프로토콜 내용 도출하였다. 세 번째 단계는 프로토콜의 완성 단계로 연구자간 토의를 거쳐 최종 도출된 프로토콜 내용에 대하여 재 조직화를 통해 병원 기반의 작업기반 양측성 상지 훈련 프로토콜을 완성하는 단계이다. 분석 방법은 연구 참여자의 일반적 정보는 기술통계를 사용하고, 2-3차 델파이 설문에서 수집된 값은 평균과 표준편차, 내용타당도, 안정도, 수렴도, 합의도를 산출하였다.
1차 개방형 설문의 결과 총 9가지 영역, 216항목으로 구성된 2차 델파이 설문지를 작성하였다. 2차 델파이 설문조사의 결과, 프로토콜 초안의 총 9가지 영역, 216항목에 대한 2차 델파이 설문 조사 결과의 분석을 통해 9개 영역, 111 항목으로 수정되었으며, 3차 델파이 설문 조사의 결과, 최종적으로 9영역, 104항목으로 병원 기반의 작업기반 양측성 상지훈련 프로토콜의 내용이 완성 되었다. 프로토콜의 완성을 위한 연구자간 토의 결과, 일반적 준수사항은 작업기반 활동 선정, 작업기반 활동을 위한 필요 환경, 양측성 상지 활동, 치료사의 역할로 재 조직화 하였고, 작업기반 활동 선정영역은 고려사항, 병원에서 가능한 활동, 병원에서 어려운 활동으로 구성하였다. 또한, 작업기반 활동 준비 영역을 추가하여 환경 수정 항목을 추가로 구성하였다. 손상 수준별 환측, 건측의 역할 영역은 1차 개방형 설문의 응답을 바탕으로 항목마다 예시활동을 추가하였다. 손상 수준별 치료사의 역할 영역은 상황에 따른 수행 내용이 필요하다는 브레인스토밍 결과를 반영하여 3차 델파이 결과 항목을 바탕으로 양손 활동 시 발생 할 수 있는 상황 별 수행으로 수정하였다. 한쪽 상지만을 사용하려고 할 때의 치료사의 대응영역은 항목을 통합하여 설명 내용을 추가 하였으며, 중재 기간과 강도 영역에서는 중재활동 선정 후 중재 시작 전 탐색기간을 추가하여 활동의 점검을 위한 세션을 추가하였고, 평가도구는 10항목으로 구성되어 최종 병원기반의 작업기반 양측성 상지훈련 프로토콜이 완성되었다.
본 연구를 통해 병원 기반으로 이루어지고 있는 현재 상황에서 작업 기반 활동을 중재로 사용 할 수 있도록 작업치료 전문가들의 의견을 종합한 근거 기반의 방법을 제시하며, 양측성 상지 훈련 또한, 환측의 손상 수준 별 활동 참여 방법 및 치료사의 역할을 구체적으로 제시하여 임상에서의 효율적으로 적용 가능하도록 할 수 있다는 점에서 의미가 있다. 추후 연구를 통해 본 연구를 통해 개발된 프로토콜의 효과를 알아보기 위해 치료사들을 대상으로 본 프로토콜의 내용을 교육 한 뒤 뇌졸중 환자를 대상으로 참여, 독립성, 기능적 상태 등의 회복에 효과가 있는지 검증할 필요가 있다.

2. 병원 기반의 작업 기반 양측성 상지 훈련의 효과 검증
본 연구의 목적은 병원 기반의 작업 기반 양측성 상지 훈련의 효과를 검증하는 것이었다. 20명의 뇌졸중 환자를 대상으로 병원 기반의 작업기반 양측성 상지 훈련을 시행한 그룹과 과제기반 양측성 상지 훈련을 시행한 그룹으로 나누어 4주간의 중재 후 작업 수행 능력과 뇌졸중 회복정도, 환측의 운동 수행기능, 양손 수행 능력, 양측 상지의 사용량을 평가하였다. 분석 방법은 SPSS 25.0 을 사용하였다. 연구대상자의 특성에 대한 동질성 검증을 위해 카이제곱(χ²)검정과 맨-휘트니 검정(Mann-Whitney U Test)을 실시 하였다. 각 집단 내 치료 전후의 유의성을 검정하기 휘해 윌콕슨 부호 순위 검정(Wilcoxon Signed Rank Test)을 사용하였고, 각 집단 간 변화를 비교하기 위해 공분산분석(Analysis of Covariance)을 사용하였다. 통계적 유의수준은 .05 로 검정하였다.
그 결과, 실험군에서 작업 수행의 만족도(p<.001)와 수행도(p<.05), 뇌졸중 회복 평가의 하위항목 중 strength, ADL & IADL, emotion, participant 의 회복 정도와 환측의 기능에서 대동작 움직임(gross movement), 양손 수행에 대한 만족도에서 대조군 보다 유의한 변화가 있었다(p<.05). 또한, 작업 수행 시 수행도와 만족도, 환측의 기능 중 grasp, grip, gross movement, strength, ADL & IADL, hand function, emotion, participant의 회복 정도와 양손 수행에 대한 수행의 질과 만족도, 건측과 환측의 사용량이 실험군에서 유의한 향상을 보였다(p<.05).
본 연구의 결과는 실험군은 대조군 보다 심리사회적요인의 개선에 효과가 있음을 보여주며, 뇌졸중 환자의 환측의 운동기능 회복과 작업 수행 능력의 개선에 효과적임을 알 수 있었다. 추후 연구에서는 많은 대상자를 대상으로 하며, 작업기반 훈련 집단을 포함한 비교 연구 필요하며, 후 효과에 대한 연구를 통해 일반화가 이루어져야 할 것이다. 또한, 대뇌피질의 재조직화 변화, 뇌파변화 등의 신경학적 평가가 이루어져야 할 것이다.