본 연구는 현 정신보건센터 사례관리자들이 사례관리를 수행하면서 겪는 무력감과 불확실성의 실천 경험을 이해해보고자 사례관리 실천의 조직화를 탐구한 연구이다. 기존 연구들은 사례관리 실천을 원인 변수나 종속 변수로 다루거나 연구자의 관점에서 사례관리 실천 경험 자체를 해석해버림으로써 그 조직화 양상을 탐구하지 못하였다. 이 논문은 Dorothy Smith(2005)가 주창한 제도적 문화기술지의 사회이론을 기반으로 텍스트를 핵심으로 하는 사례관리 실천의 조직화를 탐구함으로써 기존 논문들과 차별성을 갖는다.
본 연구는 제도적 문화기술지의 연구방법을 적용하여 사례관리자들의 ‘입장’으로부터 연구를 시작 하고 11명의 연구 참여자와 3개월간의 현장관찰을 통해 얻어진 실천가들의 일 지식(work knowledge)과 텍스트(texts) 자료를 분석하였다. 분석은 연구자의 해석이 아니라 사례관리 실천을 조직화하는 제도를 발견하는 데에 이르기까지 현장 실천가들의 일 지식을 이어 맞추는 작업이다.
연구 결과는 세 가지 부분이다. 첫째, 신공공관리론에 입각한 표준화 정책, 생의학 담론에 입각한 치료율 향상 정책과 트리아지 시스템 구축 전략, 프로토콜, 서울시정신보건전산망, 욕구 사정표와 절차, 관리 구분 양식들 간의 텍스트 조정 양상을 검토하였다. 이로부터 정신질환자 회원의 다양한 욕구를 기반으로 개입 계획이 수립되기 보다는 주어진 텍스트의 절차를 따라 규격화된 욕구를 기반으로 획일화된 개입 계획이 세워지되, 의료적 개입이 필요한 회원들에 인력 및 자원이 주요하게 투입되도록 조직화되는 사례관리 실천의 양상이 드러났다. 이는 클라이언트 욕구 중심 실천이라는 사례관리 실천의 가치와 간극을 갖는다.
둘째, ''직접개입''의 과정은 생의학 담론의 조정으로부터 증상 모니터링의 성격을 띠게 되었다. 더불어 신공공관리론의 성과 중시의 원칙으로부터 형성된 성과주의 예산 체계, 성과 평가 체계, 사례관리 목표량, 성과 관리 평가 지표들, 정신보건 전산망, 평가 보고서등의 성과관리 텍스트들의 조정으로부터, 사례관리자들은 접촉량 중심의 실적을 쌓는데 압박 받아 정신질환자 회원들과 피상적인 관계를 맺게 되었다. 이는 클라이언트와 밀접한 관계를 토대로 변화하는 욕구를 민감하게 포착하고 이에 기민하게 대처하며 클라이언트의 다양한 욕구에 포괄적인 지원을 수행한다는 사례관리의 통상적인 특성과는 다른 양상이다.
마지막으로, 생의학담론에 입각한 치료율 향상 정책, 인프라 기능 분할 정책, 연속적 서비스 정책, 프로토콜, 정신보건 전산망 간의 텍스트 조정으로부터 사례관리 실천의 간접개입의 조직화 양상이 검토되었다. 비현실적인 생의학 담론 재활 시퀀스를 담지 함으로써 사회복귀시설로의 연계가 원활히 이루어지지 않고 있으며, 복지자원 연계와 관련한 정책과 전략, 현장 텍스트들은 생략되어 있거나 활발히 작동되지 않는 상태로 사례관리자들은 조직적 지원 없이 자원 연계를 위해 고군분투하고 있었다. 단순하고 임의적이며 비체계적인 자원 연계가 이루어지고 있어 자원 발굴과 조정을 핵심으로 하는 사례관리 실천의 고유한 특성이 위배되고 있었다.
즉 정신보건센터 사례관리 실천은 신공공관리 이론, 생의학 담론을 두 축으로 이들이 상호 결합된 채로 표준화정책, 치료율 향상 정책, 성과주의 예산방식 체계, 성과 평가 체계, 인프라 분할 및 연속적 연계 정책, 프로토콜, 정신보건전산망, 현장 텍스트들의 조정으로부터 ‘포괄적·연속적인 자원연계''가 이루어지지 않은 채 ''증상관리에 편향된'' 서비스로 표준화 되고 있다.
매일 최선을 다해 사례관리를 수행함에도 불구하고 사회구성원으로 살아가지 못하는 정신질환자 회원들을 보면서 사례관리 실천에 무력감과 불확실성을 겪는 사례관리자들의 경험은 바로 제도적으로 조직화되는 사례관리 실천의 실제적인 성격 때문임을 알 수 있다. 이는 그간 정책적으로 표방되어 온 사례관리의 유용성과는 다른 양상이다.
본 연구의 결과가 갖는 함의는 크게 두 가지 이다. 하나는 제도적문화기술지 연구방법을 적용함으로써 연구 참여자들을 객관화시키지 않고 현장과 동떨어지지 않는 사례관리 실천에 관한 지식을 산출 하였다는 데에 있다. 다른 하나는 정신보건 사례관리 실천의 지원에 대한 정책의 민낯을 직시하고, 사례관리에 대한 새로운 논의를 촉구하였다는 데에 있다. 이에는 생의학담론, 효율담론, 의료집단의 힘, 관리주의에 대한 주목과 이들 담론과 힘의 부정적인 영향을 최소화하기 위한 텍스트의 변화, 사례관리의 지향성에 대한 재논의가 포함된다.

This study is a research that investigated organization of case management practice at a mental health center in order to understand practice experiences of case managers at the mental health center. In preceding studies, case management was used as the reason variable or the dependent variable, or case management practice experience was interpreted as it is, hence its organization aspect was not investigated.
For organization research of case management practice, this study applied the research method of Institutional Ethnography, and analyzed work knowledge and texts data which were obtained through field work that lasted 3 months with 11 study participants. The analysis is not interpretation of the researcher, but it is work that assembles work knowledge of field workers until they reach discovering institutions that organize case management practice.
As a result of this study, case management practice of the mental health center was being standardized as ‘a service that is biased towards symptom management without comprehensive and continual resources links’ by new public management theory, bio-medicine discussion, ''standardization policy'', ''treatment rate improvement policy'', ''performance-based budget system'', ''performance evaluation system'' and ''continual linkage policy'', mediating texts. This is a different outcome from usefulness of case management that is claimed to support politically. Case managers are experiencing helplessness and uncertainly, despite doing their best to conduct case management practice.
The following is when a detailed aspect of organization of case management practice is gradually proposed according to stages of case management practice.
Text coordination of ‘Protocol-Seoul Mental Health Information System-CANSAS-management level classification'', from the standardization policy of Seoul that is based on ‘The principle of management efficiency” of the new public management theory, and along the adjustment of these texts, field workers are forced with detailed work guidelines and application of computer network. The <need and assessment stage> of case management process hereby has a characteristic that lays stress on the procedure of texts while violating value or goal of case management that plans service centered around customers’ needs.
In addition, through text coordination of ‘treatment rate improvement policy-policy strategy of triage system construction-protocol-SMHIS-field texts’ that refers to bio-medicine discussion, <management classification stage> of case management practice is standardized in a way that the service is intensively delivered when medical needs are lacking, and in a way that the direct involvement stage of case management practice is focused to symptom management.
From the performance-based budget system and the contact-centered evaluation system that are supported by ‘the principle of serious consideration of performance’ of the new public management policy, text of ‘business plan-case management target amount’ was created, and by the medium of this text, the <direct involvement> stage of case management practice is pressured to achieve case management target amount, hence it spends a long time completing SMHIS record and evaluation report so that is standardized in a way that not much time is taken in meeting a mental patient in a mental health center.
In addition, at the <direct involvement> stage, case managers bring texts that assume bio-medicine rehabilitation sequence and advice mental patients of mental health centers. This leads to the nature of practice to pay attention to medical needs of mental patients, and have a characteristic of symptom monitoring.
Meanwhile, concrete support policy for connection to welfare resources is omitted in the continual support policy that is based on bio-medicine discussion. Instead, rehabilitation support is proposed while limiting the support to connection to psychiatric rehabilitation centers.
However, due to unreality of bio-medicine rehabilitation sequence, even the connection to Psychiatric Rehabilitation Centers is not being delivered properly, hence case managers that observes poor lives of members in the field, are fighting to fulfill welfare resource, even personally.
Such organization aspect of case management practice is becoming a phenomenon that appear translocally by making tasks to be processed through the same protocol and mental health computer network in all mental health centers of Seoul, due to the principle of management efficiency of the new public management theory.