본 연구는 중환자의 상태적 특성을 고려한 구강사정 도구를 개발하고 신뢰도와 타당도를 검증하고자 한 방법론적 연구이다.
1979년부터 2009년까지 개발된 구강사정 도구 중 신뢰도나 타당도가 검정된 6개의 구강사정 도구와 중환자실에서 5년 이상 근무한 간호사들을 대상으로 실시한 인터뷰 내용을 분석하여 중환자 구강사정 도구를 개발하였다.
입술, 점막, 치아, 타액의 4개 구강사정 항목과 4단계의 척도로 개발된 중환자 구강사정 도구는 중환자 간호 경험이 10년 이상인 6인의 전문가 집단에게 내용타당도를 검정받았다. 검정 결과, I-CVI와 S-CVI가 모두 .8 이상으로 내용타당도가 검정되었다.
중환자 구강사정 도구의 임상 적용 가능성과 사용상의 문제점을 확인하기 위해 2013년 10월 22일부터 10월 25일까지 서울 시내 1개 병원, 2개의 내?외과계 중환자실 환자 14명을 대상으로 예비조사를 실시하였다. 예비조사 후 문제점이 발견되지 않아 2014년 2월 15일부터 4월 30일까지 도구의 신뢰도와 타당도를 평가하기 위한 본조사를 실시하였다. 본조사는 서울 시내 2개 종합병원, 3개의 내?외과계 중환자실 환자를 대상으로 실시되었다.
수집된 자료는 SPSS version 21.0 for windows를 이용하여 분석하였으며, 도구의 신뢰도 검정을 위해 관찰자 간 percent agreement, Kappa statistics와 급내 상관계수(Intraclass Correlation Coefficient, ICC)를 측정하였다. 도구의 타당도 검정을 위해서는 Pearson correlation coefficient와 paired t-test를 사용하였다. 그리고 중환자 구강사정 도구가 중환자의 불건강한 구강 상태를 나타내는 최적 경계점수(cut-off score)를 확인하기 위하여 ROC curve와 구강사정 점수별 민감도, 특이도를 분석하였다.
중환자 구강사정 도구의 신뢰도와 타당도 검정 결과는 다음과 같다.
1. 중환자 구강사정 도구로 측정한 관찰자 간 구강사정 점수의 일치도를 검정하기 위해 항목별 percent agreement를 확인한 결과, 모든 사정 항목에서 80% 이상 의 관찰자 간 일치도를 나타내었다(Lips 91.2%, Mucosa 91.1%, Teeth 89.2%, Saliva 88.0%). Kappa statistics 값도 모든 사정 항목에서 .81 이상의 값으로 측정되어 관찰 자 간에 거의 완벽한 일치도(perfect agreement)를 나타내었다(Lips .834, Mucosa .853, Teeth .844, Saliva .835).
2. 관찰자 간 신뢰도를 검정하기 위해 중환자의 구강간호 전과 후에 측정한 구강사정 점수를 급내 상관계수로 분석하였다. 구강간호 전은 .933, 구강간호 후는 .901로 구강간호 전과 후 모두 ICC값이 .80 이상으로 나타나 관찰자 간 신뢰도가 검정되었다.
3. 중환자 구강사정 도구의 동시타당도를 검정하기 위해 Eilers 등(1988)이 개발한 OAG(Oral Assessment Guide)를 준거 도구로 하여 중환자 구강사정 도구와 OAG로 측정한 구강사정 점수간의 상관관계를 Pearson correlation coefficient를 통해 분석하였다. 그 결과, OAG와 중환자 구강사정 도구의 구강간호 전 구강사정 점수의 상관계수 값은 .690(p<.001)로 유의한 상관관계를 나타내었으며, 구강간호 후 구강사정 점수의 상관계수도 .734(p<.001)로 유의한 상관관계를 나타내어 동시타당도가 검정되었다.
4. 중환자 구강사정 도구의 변별타당도를 검증하기 위해 중환자실 입실 후 폐렴이 발생한 환자의 입실 시 구강사정 점수와 폐렴이 발생한 시점의 구강사정 점수 간의 변화를 paired t-test로 분석하였다. 비교 분석한 결과, 입실 시와 폐렴 발생 시의 구강사정 점수는 유의한 차이가 있는 것으로 나타나(t=-8.730, p<.001) 변별타당도가 검정되었다.
5. 중환자의 불건강한 구강상태 변화를 나타내는 최적 경계점수(cut off score)를 확인한 결과, 구강사정 점수 3점인 경우 민감도가 .941, 양성예측도는 .613으로 나타나 중환자 구강사정 도구의 최적 경계점수는 3점으로 확인되었다.
본 연구는 중환자에게 적용 가능한 객관화된 구강사정 도구를 개발하고자 하였다. 위와 같이 본 연구에서 개발된 중환자 구강사정 도구는 신뢰도와 타당도가 검정되었으므로 임상에서 중환자의 빠르고 객관적인 구강상태를 사정하기 위한 도구로 활용될 수 있을 것이다. 또한 본 연구에서 중환자에게 폐렴 발생 시 구강사정 점수가 유의하게 증가하였으므로 추후 중환자 구강사정 점수의 변화가 중환자의 호흡기계 감염과 어떠한 상관성이 있는가를 확인해 보는 연구를 제안한다.

This methodological study was conducted to develop an oral health assessment tool for critically ill patients and to test the validity and reliability of the tool.
The tool was developed based on the review of six tools of which validity and reliability have been verified among oral health assessment tools that had been developed between 1979 and 2009 as well as on the analysis of interviews with nurses who have been working for over 5 years in ICU in Korea.
The content validity of the tool with four areas of lips, oral mucosa, teeth, and saliva of patients on a 4-point Likert-type scale was tested by six experts having more than 10 years of nursing experience with critically ill patients. The result of the content validity showed that both I-CVI and S-CVI were over .8, indicating that the content was valid.
In order to identify clinical applicability and any problems with utility of the tool, a pilot study was followed with 14 critically ill patients at one hospital and two medical and surgical ICUs in Seoul, Korea, from October 22 to 25, 2013. No sooner had the tool been found applicable without any problems than this study was conducted to test the validity and reliability of the tool at two general hospitals and three medical and surgical ICUs in Seoul, Korea, from February 15 to April 30, 2014.
Using SPSS version 21.0 for windows, the between-observer reliability of the tool was tested with percent agreement, Kappa statistics, and Intra-class correlation coefficient(ICC). The validity of the tool was estimated using Pearson correlation coefficient and paired t-test. For the optimal cut-off score of the tool, indicating the score on the unhealthiness of oral conditions of critically ill patients, ROC curve as well as the sensitivity and specificity of each score on oral health assessment were analyzed.
The results of the validity and reliability of the oral health assessment tool for critically ill patients were as follows:
1. The result of percent agreement per assessment item to test the between- observer reliability showed over 80% of agreement among observers in all the items(91.2% of lips, 91.1% of oral mucosa, 89.2% of teeth, and 88.0% of saliva). The values of Kappa statistics also showed almost perfect agreement among observers with over .81 in every item(.834 of lips, .853 of oral mucosa, .844 of teeth, and .835 of saliva).
2. The result of ICC to test the between-observer reliability by analyzing the oral health assessment scores before and after oral nursing care showed that .933 of before oral care and .901 of after care, indicating that the ICC values of over .80 both before and after oral care proved the between-observer reliability.
3. Using Oral Assessment Guide(OAG) developed by Eilers et al in 1988 as an external criterion, the concurrent validity of the tool in this study was tested with Pearson correlation coefficient to identify the correlation between the scores on current oral health assessment tool and OAG. The result of correlation coefficient of .690(p<.001) before oral nursing care and .734(p<.001) after oral nursing care indicated statistically significant correlation between the tool and the criterion.
4. Using paired t-test, the differentiated validity of the tool was tested with patients who developed pneumonia after entering ICU to compare the oral assessment scores at the time of entering ICU and at the time of developing pneumonia, showing that there was a statistically significant difference in scores between the time at entering ICU and the time at developing pneumonia(t=-8.730, p< .001), which proved the differentiated validity of the tool.
5. The result of optimal cut-off score, indicating the unhealthiness of oral condition of critically ill patients, showed the sensitivity of .941 and the positive predictive value of .613 when the oral assessment score was 3, which indicated the optimal cut-off score of the oral assessment tool was estimated at 3.
In conclusion, the purpose of this study was to develop a verified and objective tool of oral health assessment applicable to critically ill patients. Since the validity and reliability of the tool developed in this study were verified, this tool could be used to assess oral conditions of critically ill patients. In addition, since this study verified that the scores on oral health assessment increased significantly as patients developed pneumonia, further studies are suggested investigating the relationships between the changes in oral health assessment and the development of respiratory infection.