실손의료보험의 법적 성격과 실무상 쟁점에 대한 고찰 - 본인부담금 상한제 관련 약관상 보상책임을 중심으로 -

김형진; 하상수

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자료유형: 학술저널

저자정보: 김형진 (삼성화재해상보험 (주)) 하상수 (법무법인 인앤인)

저널정보: (사)한국보험법학회 보험법연구 보험법연구 제17권 제2호

발행연도: 2023.6

수록면: 37 - 74 (38page)

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실손의료보험은 피보험자가 질병·상해로 요양기관에서 치료 등을 받은 경우에 발생한 의료비 중 피보험자 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상해주는 “제2의 건강보험”이라고 할 수 있다. 이와 같은 실손의료보험의 효용성과 맞물려 이를 둘러싼 법적 이슈 및 실무상 분쟁도 매우 다양하게 발생하고 있는데, 특히 최근에는 본고에서 다룰 본인부담상한제 관련한 분쟁이 다발하고 있다. 국민건강보험공단에서는 환자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 개인별 본인부담금 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 사전급여와 사후환급을 통해 가입자에게 돌려주는데, 이때 위 사후환급금이 실손의료보험의 피보험자가 부담한 의료비에 포함되는지가 문제된다. 특히 사후환급금을 면책사항으로 규정하고 있지 않은 2009. 10월 이전의 실손의료보험에서의 보상책임은 어떻게 되는지에 대해서도 분쟁이 빈발하였다. 이와 관련하여 최근 대법원 2023. 3. 30. 선고 2022다304332 판결(원심: 서울중앙지방법원 2022. 11. 15. 선고 2021나77212 판결)에서는 실손의료보험계약의 이득금지원칙에 입각하여 본인부담상한제의 실시 시기 및 본인부담상한제와 관련한 약관에 명확하게 규정된 시점의 전후에 관계없이 환급된 본인부담금은 개념상 보험사고 즉, 본인부담금 지출에 해당하지 않는다고 한 원심의 판결을 유지한 바 있다. 그럼에도 불구하고 상한액의 초과금을 실손의료보험의 취지나 이득금지원칙을 적용하여 약관 개정 전후를 불문하고 당연히 공제할 수 있는지, 2009. 10월 이후 규정된 해당 약관이 고객에게 부당하게 불리한 조항으로 무효에 해당하는지, 그리고 해당 약관규정의 설명의무 대상 여부 등에 대해서는 여전히 논쟁이 되고 있다. 무엇보다 손해보험의 대표적인 특성인 이득금지원칙의 적용과 관련하여 실손의료보험의 성격을 인보험으로 보는지, 손해보험으로 보는지 또는 양자의 성격을 모두 포함하는지에 따라 사후환급금을 포함한 실무상 이슈가 되는 사안들에 대한 보상책임을 판단하는 핵심적인 쟁점이 될 것이다. 이러한 점을 고려하여 본인부담상한제 관련한 대법원 판결을 비롯한 하급심 판결사안을 분석해보고, 여기에서 도출된 여러 쟁점 및 최근 실손의료보험에서의 보상책임과 관련한 사안들을 검토한 후 사후환급금의 보상책임 및 그에 따른 개선방안에 고찰해보고자 한다.

Actual expense medical insurance can be said to be the “second health insurance” that compensates for medical expenses actually borne by the insured among medical expenses incurred when the insured receives treatment at a medical institution due to illness or injury. In line with the effectiveness of such loss medical insurance, there are also a wide variety of issues and practical disputes surrounding it, especially in recent years, disputes related to the self-burden ceiling to be dealt with in this paper. Depending on the patient's income level, the National Health Insurance Service returns the excess amount to the subscriber through pre-payments and post-refund if the health insurance's self-payment exceeds the upper limit for each individual. In particular, disputes arose frequently over what would be the liability for compensation in indemnity medical insurance before October 2009, when post-refund was not stipulated as an exemption. In this regard, the Supreme Court's recent ruling on 2022da304332 on March 30, 2023 (the Seoul Central District Court's ruling on November 15, 2022na77212) does not constitute an insurance accident, that is, an out-of-pocket cost, regardless of the timing of implementation of the out-of-pocket limit system. Nevertheless, there is still controversy over whether the upper limit can be deducted before or after the revision of the terms and conditions, whether the terms and conditions stipulated after October 2009 are unfairly disadvantageous to the customer, and whether the terms and conditions are subject to explanation. Above all, it will be a key issue in determining the liability for compensation for practical issues, including post-refunds, depending on whether the nature of loss medical insurance is considered personal insurance, non-life insurance, or both. In consideration of this, we would like to analyze the lower court's ruling, including the Supreme Court's ruling on the self-burden ceiling, review various issues derived here and recent issues related to the liability for compensation of loss medical insurance, and consider the responsibility for compensation and improvement.

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