환자안전사건 분석을 위한 한글 근본원인분석 소프트웨어 개발

최은영; 이현정; 옥민수; 이상일

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자료유형: 학술저널

저자정보: 최은영 (울산대학교 의과대학 예방의학교실) 이현정 (울산대학교 의과대학 예방의학교실) 옥민수 (울산대학교 의과대학 울산대학교병원 예방의학과) 이상일 (울산대학교 의과대학 예방의학교실)

저널정보: 한국의료질향상학회 한국의료질향상학회지 한국의료질향상학회지 제24권 제1호

발행연도: 2018.1

수록면: 9 - 22 (14page)

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Purpose: The purpose of this study is to develop the Korean root cause analysis (RCA) software that can be used to systematically investigate underlying causes for preventing or reducing recurrence of patient safety incidents. Methods: We reviewed the existing guidelines and literatures on the RCA in order to figure out the RCA process. Also we examined the existing RCA softwares for investigating patient safety incidents to design the contents and interface of the RCA software. Based on the results of reviewing literatures and softwares, we developed a draft version of the Korean RCA software that can be easily used in Korean hospital settings by RCA teams. Results: The Korean RCA software consisted of several modules, which are modules for identifying patient safety incidents, organizing RCA team, collecting and analysing data, determining contributory factors and root causes, developing the action plans, and guiding evaluation. Conclusion: The Korean RCA software included optimized RCA process and structured logic for cause analysis. Thus even beginners in RCA are expected to easily use this software for investigating patient safety incidents. As software has been developed with the public financial support, it will be distributed free of charge. We hope that it will contribute to facilitating patient safety improvement activities in Korea.

#Root cause analysis #Software #Patient safety

참고문헌 (27)

참고문헌 신청

Patient Safety Act Article 16

Wachter RM / 2010 / Patient safety at ten: unmistakable progress, troubling gaps / Health Aff (Millwood) 29:165~173

The Joint Commission / 2015 / Root cause analysis in health care: tools and techniques / The Joint Commission Resources

Carroll JS / 2002 / Lessons learned from non-medical industries: root cause analysis as culture change at a chemical plant / Qual Saf Health Care 11(3):266~269

Bagian JP / 2001 / Developing and deploying a patient safety program in a large health care delivery system: you can’t fix what you don’t know about / Jt Comm J Qual Improv 27:522~532

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