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논문 기본 정보

자료유형
학술저널
저자정보
저널정보
대한갑상선학회 International Journal of Thyroidology International Journal of Thyroidology 제8권 제1호
발행연도
2015.1
수록면
113 - 116 (4page)

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이 논문의 연구 히스토리 (2)

2016

하시모토 갑상선염이 동반된 갑상선 유두암의 E-cadherin과 TGF-β의 상향 조절을 통한 암의 공격성 완화
박소현 의학과의학 2016.01 학위논문

2015

갑상선절제술로 치료한 심각한 재발성 무통성 갑상선염 환자 1예
박소현 ,  김은숙 ,  남궁일성 외 3명 International Journal of Thyroidology 2015.01 학술저널

초록· 키워드

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서 론무통성 갑상선염은 임상경과 중 갑상선 중독증을 일으킬 수 있는데 자가면역성 염증에 의한 갑상선조직의 파괴에 의한 갑상선호르몬이 혈중으로 누출되어 발생한다.1) 일과성 갑상선 중독증, 방사성요오드 섭취율의 감소, 무통성 갑상선종 등을 특징으로 하며, 아급성 갑상선염과 비슷하게 급성기, 갑상선기능저하기, 회복기의 임상경과를 나타낸다.1) 급성기의 갑상선 중독증은 약 40%의 환자에서 나타나는데 그 증상이 갑상선기능항진증과 비슷하지만 그 정도가 경미하고 대부분의 환자에서 특별한 치료 없이 자연적으로 치유된다.2) 무통성 갑상선염은 일시적인 갑상선 중독증이 나타나므로 그레이브스와의 감별은 매우 중요하고 서로 다른 치료와 임상경과를 나타내게 된다. 무통성 갑상선염 후에 그레이브스병이 발현되어 진단되는 경우도 있어 질환의 진단을 어렵게 하는 경우도 보고되고 있다.3,4) 하지만 저자들은 무통성 갑상선염으로 인해 갑상선 중독증이 10년 동안 수차례 재발하고 그 정도가 심한 환자에서 갑상선전절제술로 치료한 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증 례2004년 43세 여자 환자가 심계항진을 주소로 내분비내과 외래에 내원하였다. 내원 3개월 전부터 4 kg의 체중감소와 간헐적인 심계항진이 있었으며, 갑상선 부위 통증은 없었다. 환자는 급성병력을 보였으며 신장 150 cm, 몸무게 55 kg, 체질량지수 24.4 kg/m2, 활력징후로는 혈압 128/84 mmHg, 맥박 112회/분, 체온 36.7도였다. 내원 당시 혈액 검사에서 백혈구 6,680/mm3 (4,000-10,000) 혈색소 12.5 g/dL (10.7-14.6), 혈소판 323,000/mm3 (140,000-380,000)였다. 갑상선기능검사에서 유리 T4 5.93 ng/dL (0.8-1.9), T3 7.13 ng/mL (0.6-1.7), 갑상선자극호르몬 0.01 mlU/mL (0.4-4.7)으로 갑상선 중독증 소견을 보였다. 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate) 15 mm (0-20)으로 정상이었고, 항마이크로솜항체(anti-microsomal antibody) 17.1 IU/mL (0-25.0), 항갑상선글로불린항체(anti-thyroglobulin antibody) 218 IU/mL (0-40.0), 갑상선자극호르몬 결합억제 면역글로불린(TSH binding inhibitory immunoglobulin)은 3% (0.00-15.00%)로 정상이었다. 내원 당시 촬영한 99mTc-갑상선 스캔에서는 방사선 핵종의 섭취가 0.1%로 감소 소견을 보였으며(Fig. 1 Fig. 1. Thyroid scan with Tc- 99m pertechnetate showed decreased uptake as 0.16% (0.24-3.34%) at 2004. ) 이전에 갑상선호르몬 복용력이나 방사성요오드 치료의 병력이 없고 산후 갑상선 기능 이상으로 치료한 병력도 없어 Fig. 2. Clinical course of painless thyroiditis from June 2004 to July 2014. OP: operation, TSH: thyroid stimulating hormone. Fig. 3. Thyroid ultrasound in transverse view showed diffuse enlargement with heterogeneous parenchyma of thyroid gland. 무통성 갑상선염으로 진단하였다. 심계항진을 조절하기 위해 베타차단제를 투여하면서 경과 관찰 후 증상과 갑상선 기능은 호전되었으나 2006년 8월 유리 T4 6.36 ng/dL, T3 6.75 ng/mL, 갑상선자극호르몬은 0.01 mlU/mL, 갑상선자극호르몬 결합억제 면역글로불린은 1%로 감소되어 있었으며, 갑상선 스캔을 다시 시행했고, 섭취가 감소되어 있어 무통성 갑상선염의 재발로 생각하여 증상 조절을 위한 베타차단제 투여 후 갑상선 기능은 3개월 만에 다시 정상화되었다. 그 후 특별한 치료 없이 지내던 중 2008년 1월, 2010년 7월에도 무통성 갑상선염 재발이 있었고 베타차단제의 투여만으로 호전되었다. 하지만 2011년부터는 경과관찰 후에도 호전되지 않는 갑상선 중독증으로 메티마졸을 복용하면서 정상 갑상선 기능을 유지하였다. 그러나 2014년 5월 체중감소 및 심계항진으로 외래 내원 후 시행한 갑상선기능검사상 유리 T4가 41.5 ng/dL으로 크게 증가하였고, T3 2.58 ng/mL, 갑상선자극호르몬 ＜0.005 mlU/mL으로 억제되어 있었다(Fig. 2). 함께 시행한 항마이크로솜항체(anti-microsomal antibody) 15.9 IU/mL (0-25.0), 항갑상선글로불린항체(anti-thyroglobulin antibody) ＜20.0 IU/mL (0-40.0), 갑상선자극호르몬 결합억제 면역글로불린(TSH binding inhibitory immunoglobulin)은 11.4% (0.00-15.00%)로 정상이었다. 갑상선 스캔의 섭취율은 0.9% (0.24-3.34%)로 정상이었고, 갑상선 초음파에서는 혈류증가와 갑상선 크기가 약간 커져있었다(Fig. 3). 치료로 메티마졸 45 mg 증량, 베타차단제 60 mg 투여했지만 2014년 6월 외래 내원 당시 유리 T4 34.35 ng/dL, T3 1.91 ng/mL, 갑상선자극호르몬 ＜0.005 mlU/mL로 갑상선 기능에 큰 호전이 없었고, 빈맥과 소양증이 심해지고 구역, 구토로 식사를 거의 못할 정도로 전신 위약감이 심하였으며, 반복되는 갑상선염의 재발로 정신적인 스트레스가 심한 상태였다. 입원하여 메티마졸 60 mg 증량, 베타차단제 120 mg, 하이드로코티손 투여(100 mg, q12 hr) 및 콜레스티라민 복용(4 g, q8 hr)까지 시도했지만 증상에 호전이 없어 갑상선 중독성 위기를 예방하기 위해 갑상선전절제술을 시행하였다. 수술 후 조직 병리소견은 여포성 상피 내로 림프구의 침윤을 확인할 수 있었다(Fig. 4 Fig. 4. (A) Pathology of the resected thyroid gland (×40). Hematoxylin & Eosin staining showing lymphocyte infiltration in the follicular epithelium. (B) High power microscopic view (×200). Surrounding lymphoid follicular formation; lymphocyte infiltration was evident in the follicular epithelium. ). 수술 후 환자는 후두신경손상이나 부갑상선기능저하 등의 합병증 없이 레보티록신 복용과 함께 정상 갑상선 기능을 유지하면서 외래에서 경과 관찰 중이다. 고 찰무통성 갑상선염은 모든 갑상선염의 약 1%에서 발생하며1) 산발적으로 발생하는 경우와 출산 후 나타나는 산후 갑상선염으로 나눌 수 있다. 임상경과가 아급성 갑상선염과 같으나 압통이 없다는 점이 다르며 아급성 림프구성 갑상선염, 일과성 무통성 갑상선염, 자연 회복성 림프구성 갑상선염이라고도 한다. 압통이 없고 경도 또는 중등도의 갑상선 중독증과 함께 T3, T4가 증가하고, 방사성요오드 섭취율의 감소가 있을 때 진단이 가능하다. 갑상선 중독과 관련된 증상이 있을 때 갑상선자극호르몬 수용체 항체가 검출되지 않는 그레이브스병과의 감별이 중요한데, 이는 갑상선의 방사성요오드 섭취율의 측정 또는 갑상선 스캔으로 가능하다. 무통성 갑상선염의 병리소견은 여포의 파괴와 심한 림프구 및 형질세포의 침윤, 여포 세포의 변성이 특징적이다. 림프구 침윤은 국소성 또는 미만성 침윤을 보이며, 일부에서는 림프 여포를 형성하기도 한다.5) 이와 같이 갑상선에 림프구 침윤이 현저하고, 대부분의 환자가 혈청 안에 갑상선 자가항체를 갖고 있으며, 많은 환자에서 자가면역성 갑상선질환의 가족력이 있고, 갑상선종이 지속되는 예가 많아 하시모토 갑상선염의 한 변형으로 생각되고 있다.1) 무통성 갑상선염은 자연적으로 회복되는 경우가 대부분이므로 특별한 치료 없이 경과관찰로 충분하며 갑상선 중독과 관련된 증상이 있을 때 베타차단제를 일시적으로 투여하여 증상을 완화 시킬 수 있다. 그러나 약 10%에서 재발을 경험하며6,7) 심각한 갑상선 중독증을 보이거나 재발을 반복할 때 특별한 치료가 없으므로 문제가 야기된다. 이와 같이 재발과 갑상선 중독증이 심한 환자에 대한 치료에 대해서는 여러 증례 보고가 있었으며 Ohye8)와 Park9)은 재발하는 심각한 갑상선 중독증을 보이는 무통성 갑상선염을 방사성요오드를 이용하여 효과적으로 치료하였다. 또한 Ishii 등10)은 1년에 7차례의 재발과 심방 세동 및 갑상선 중독증상이 심한 무통성 갑상선염 환자를 갑상선절제술로 치료하였다. 갑상선절제술이 갑상선 중독증을 완벽하게 호전시킬 수 있는 치료임에도 불구하고 임상의사들이 주저하는 이유는 아급성 갑상선염에서 생기는 갑상선 중독증이 일시적이고 이와 같이 심각한 중독증을 초래하는 경우는 드물며, 수술 후 갑상선 호르몬을 복용해야 한다는 점 때문이다. 하지만 이 환자의 경우처럼 무통성 갑상선염이 10년 이상에 걸쳐 수차례 재발하고 심각한 정도의 갑상선 중독증으로 다량의 항갑상선제 투여 후에도 호전되지 않는 드문 경우, 갑상선중독 위기를 예방하기 위해서 갑상선절제술은 좀 더 빠르고 확실한 효과적인 치료방법이라 할 수 있다.
#재발성 무통성 갑상선염 #갑상선전절제술 #갑상선중독 위기 #Thyroid disease #Thyroid surgery #Thyrotoxicosis

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Pearce EN / 2003 / Thyroiditis / N Engl J Med 348(26):2646~2655 google schola Woolf PD / 1980 / Transient painless thyroiditis with hyperthyroidism:a variant of lymphocytic thyroiditis? / Endocr Rev 1(4):411~420 google schola Umena S / 1995 / A case of repeated painless thyroiditis followed by Graves' disease / Endocr J 42(6):821~826 google schola 나경재 / 2012 / 무통성 갑상선염에 연이어 발현된 그레이브스병 1예 / Endocrinology and Metabolism 27(2):147~150 dbpia Mizukami Y / 1988 / Silent thyroiditis: a histologic and immunohistochemical study / Hum Pathol 19(4):423~431 google schola

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