췌장 결핵에 동반된 막성 신병증 1예

이정화; 송준호; 박예리; 김진영; 양철우; 김용수; 방병기

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자료유형: 학술저널

저자정보: 이정화 송준호 박예리 김진영 양철우 김용수 방병기

저널정보: 대한내과학회 대한내과학회지 대한내과학회지 제74권 제5호

발행연도: 2008.1

수록면: 546 - 550 (5page)

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A 51-year old man presented with generalized edema for 10 days. He was admitted to the hospital for a renal biopsy, and a pancreatic mass was incidentally detected by ultrasonography. The renal biopsy was consistent with membranous glomerulonephritis and the pancreas biopsy revealed chronic granulomatous inflammation with multinucleated giant cells, which was suggestive of tuberculosis of the pancreas. The patient was initially treated with a steroid and anti-tuberculosis drugs, but the proteinuria in the nephrotic range persisted throughout the 3-month follow-up. With the presumed diagnosis of tuberculosis-induced membranous nephropathy, immunosuppressant therapy was stopped and anti-tuberculosis drugs were administered for 31 months. With anti-tuberculous treatment, the proteinuria was reduced from 22 g/day to 0.57 g/day. A follow-up abdominal CT revealed a marked reduction in the size of the pancreatic mass. This finding suggests that the membranous nephropathy in our case was related to the pancreatic tuberculosis rather than it being related to primary nephrotic syndrome. (Korean J Med 74:546-550, 2008)

이차성 막성 신증은 면역 침착이 메산지움에만 국한되는 일차성과 달리 메산지움, 내피세포 하부 등에도 관찰되는 것으로 알려져 있으나 신장조직 검사만으로 일차성과 이차성을 구분하기는 어렵기 때문에4) 임상 소견 및 검사실 등으로 이차성 막성 신증을 증명해야 한다. 본 환자의 경우 신장 조직 소견만으로 일차성과 이차성 막성 신증을 감별하기 어려웠기 때문에 발병초기에 스테로이드와 항결핵제를 병합 투여하였다. 그러나 신증후군의 호전이 없어 췌장 결핵에 의한 막성신증으로 의심하였으며 스테로이드를 중단하고 항결핵제만을 투여하였다. 이후 환자의 요단백이 현저히 감소하고 췌장 내 종괴의 크기가 감소하였다(그림 2). 이러한 소견으로 볼 때 본 환자의 막성 신증은 췌장 결핵에 의한 이차성으로 판단된다. 결핵이 장 질환이나, 복막염의 동반 없이 복강 내 림파선을 침범하는 경우는 흔치 않고, 특히 췌장 결핵은 속립성 결핵이나 복강 내 결핵환자에서 4% 이내에서 관찰될 정도로 드물다5). 췌장 결핵은 주로 체중 감소, 열 등의 전신 증상이나 복통, 오심, 구토, 등의 소화기 증상을 흔하게 수반하고, 췌장 농양이나 주위 림파선 침범으로 진단되어 흔히 악성 종양으로 오진 되는 경우가 많다5-7). 본 환자의 경우도 복부 전산화 단층 촬영에서 췌장 종괴 및 주위 다발성 림파선 종대가 우연히 발견되어 췌장의 악성 신생물 및 복강 전이를 의심하였으나 조직검사결과 결핵으로 진단하였다. 또한 본 증례는 췌장 종괴 조직 검사에서만 결핵이 증명되었고 그 외 객담 검사, 흉부 X-선 검사, 기관지 내시경을 통한 객담 검사 및 췌장 조직 AFB 염색 및 배양도 모두 음성이었는데 이는 낮은 민감도 때문으로 생각된다. 막성 신염에서 단백뇨가 유발되는 것은 사구체 상피 하에 면역 복합체가 침착 되고, 보체 활성화로 인한 사구체 손상으로 설명되고 있다. 이차성 사구체 신염의 원인인 전신성 홍반성 낭창, B형 간염, 매독, 악성 신생물 등에서 면역복합체를 유발하는 항원이 일부에서 관찰되었는데 이러한 항원들이 실제 사구체 손상을 유발시키는 지는 아직 명확하지는 않다8). 본 증례의 경우 결핵균이 면역 복합체 형성을 자극하여 막성 신증이 나타났을 것으로 추정되나 어떠한 항원이 관여한 것인가에 대하여서는 추후 연구가 필요할 것으로 판단된다. 결핵과 관련된 막성 신병증의 이전 증례들은 다음과 같다. 로드리게즈 등2)은 막성 신증으로 스테로이드와 이뇨제에 호전되지 않고 있던 환자가 2개월 뒤 폐결핵이 진단되어 항결핵제 투여 후 신증후군과 폐결핵이 치료되었다고 하였고, 메리카달 등3)은 결핵에 의한 후복막 섬유화증 환자에서 막성 신증이 나타나 항결핵제를 투여한 후에 복막 섬유화증이 완화되고, 스테로이드를 사용하지 않고도 신증후군이 관해를 보인 예를 각각 보고한 바 있다. 본 증례는 췌장을 침범한 결핵이 막성 신증으로 발현되어 스테로이드 치료를 시행하였으나 증상 호전 없어 스테로이드 중단 후 항결핵제 만으로 췌장 결핵 뿐 아니라 신증후군이 관해된 예로 이전의 보고들과 그 경과가 유사하였다. 특발성 막성 신증의 환자의 경우 1/3에서 자연 관해의 경과가 있을 수 있다고 알려져 있다는9) 점에서 결핵 치료와 무관하게 자연 관해가 되었을 가능성도 고려해야 겠지만 결핵 치료 후 서서히 췌장 종괴 크기 감소와 단백뇨가 동시에 호전되었다는 점에서 결핵에 의한 막성신증으로 진단하는 것이 임상적으로 타당하다고 판단된다. 이차성 막성 신병증은 신장 병변 보다는 기저 질환 치료에 집중되어야 한다9). 본 증례는 췌장결핵과 동반된 일차성 막성 신증을 배제할 수 없어 항결핵제와 함께 면역억제요법을 병용 치료 하였으나 반응하지 않았고, 이후 항결핵제만 유지하여 부종이 완화되고, 단백뇨가 22 g/day에서 0.57 g/day으로 감소하였으며 뇨분석 검사에서도 요단백이 음전되었다(그림 5). 이러한 소견은 결핵이 막성 신증의 원인이며 이러한 환자에서 결핵이 진단되지 않은 상태로 스테로이드 치료만 했을 경우 신장 병변 및 결핵을 더욱 악화시켰을 것으로 추정된다. 따라서 막성 신증 환자의 경우 이차성 원인에 대한 분석이 필요할 것으로 판단된다.

#췌장결핵 #막성신병증 #신증후군 #Pancreatic tuberculosis #Membranous glomerulonephritis #Nephrotic syndrome

참고문헌 (9)

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Cheng R / 2006 / EUS-guided FNA diagnosis of pancreatic tuberculosis / Gastrointest Endosc 64 : 660 ~ 663

Fitzgerald D / 2004 / Mycobacterium tuberculosis, in : Principles and practice of Infectious disease / Churchill Livingstone : 2852 ~

Glassock RJ / 2003 / Diagnosis and natural course of membranous nephropathy / Semin Nephrol 23 : 324 ~ 332

Jefferson JA / 2003 / Therapy of membranous nephropathy associated with malignancy and secondary causes / Semin Nephrol 23 : 400 ~ 405

Markowitz GS / 2001 / Membranous glomerulopathy: emphasis on secondary forms and disease variants / Adv Anat Pathol 8 : 119 ~ 125

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